Visión de conjunto
A lo largo de la siguiente sección, se proporcionan enlaces a diversas páginas web para referencia. Tenga en cuenta que las direcciones de las páginas web cambian con frecuencia y aunque las direcciones proporcionadas fueron precisas a partir de la emisión de este Toolkit, si no puede acceder a alguna de las páginas web a través de los enlaces, consulte el sitio web principal de Medicare en www.medicare.gov y navegue hasta la información que está buscando.
Definición
Medicare es un seguro de salud para personas de 65 años o más, menores de 65 con ciertas discapacidades y de cualquier edad con enfermedad renal en etapa terminal. Medicare se estableció para brindar protección de seguro médico y hospitalario a personas que de otro modo no podrían pagar un seguro de salud. Medicare está diseñado para proteger a las personas mayores y discapacitadas contra los gastos de enfermedades que, de otro modo, podrían agotar sus ahorros. La elegibilidad para Medicare comienza después de un período de espera de 24meses cuando una persona discapacitada se vuelve elegible para recibir los beneficios del Seguro Social. Medicare es administrado por el Centros de Servicios de Medicaid y Medicare (CMS, por sus siglas en inglés).
Los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare (CMS, por sus siglas en inglés) publican un manual, Medicare y usted, que proporciona información sobre los servicios cubiertos por las Partes A, B, C y D de Medicare. Una copia de este manual está disponible llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) y al www.medicare.gov.
La Administración del Seguro Social también publica un folleto de Medicare que comparte información sobre la elegibilidad, los cuatro componentes (Medicare A, B, C y D), cómo solicitar beneficios e información sobre varios Programas de Ahorros de Medicare. Esta publicación se puede encontrar en https://www.ssa.gov/pubs/EN-05-10043.pdf. La información sobre la solicitud de los Programas de Ahorros de Medicare se puede encontrar en: https://www.ssa.gov/benefits/medicare/prescriptionhelp/cms.html
Elegibilidad
Una persona puede acogerse a Medicare si ha trabajado durante al menos 10 años en un empleo cubierto por Medicare, tiene al menos 65 años y es ciudadano o se encuentra legalmente en los EE.UU. Los ciudadanos y los residentes que se encuentran legalmente en los EE.UU. y que son menores de 65 años pueden tener derecho a la cobertura si tienen ciertas discapacidades o padecen una enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante).
En el caso de las personas atendidas por la OPWDD, la elegibilidad para Medicare suele basarse en el historial laboral de los padres. (Esto es cuando el padre comienza a recibir beneficios de Incapacidad o Jubilación del Seguro Social o cuando el padre muere - el individuo es elegible para los beneficios de Hijo Discapacitado Adulto (DAC)). Una vez que el individuo ha recibido 24 meses de prestaciones DAC, entonces tendrá derecho a Medicare.
Los cuatro componentes de Medicare
Un individuo puede ser elegible para diferentes componentes de Medicare dependiendo de sus situaciones y preferencias. Los individuos elegibles para OPWDD suelen utilizar los siguientes cuatro componentes.
Medicare Parte A - Seguro de hospitalización
Medicare Parte B - Seguro médico
Medicare Parte C - Planes Medicare Advantage
Medicare Parte D - Cobertura de medicamentos recetados
Seguro de hospitalización de la Parte A de Medicare
La Parte A de Medicare, el componente de seguro hospitalario de Medicare, ayuda a pagar la atención en hospitales y centros de enfermería especializada, los servicios de cuidados paliativos y algunos cuidados sanitarios a domicilio.
La mayoría de las personas no pagan una prima mensual por la Parte A porque la cobertura se basa en un historial laboral en el que ya se han pagado los impuestos de Medicare.
Una persona que no pagó impuestos de Medicare mientras trabajaba, pero que tiene 65 años o más, puede comprar la cobertura de la Parte A. New York State puede pagar la prima de la Parte A de Medicare para los residentes de New York State que reciben Seguridad de Ingreso Suplementario y no tienen derecho a la Parte A sin prima debido a un historial laboral insuficiente. Puede encontrar más información sobre la cobertura de la Parte A en: Medicare Parte A
Medicare Parte A Proceso de inscripción
Las personas que reciben prestaciones de jubilación de la Seguridad Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB) se inscriben automáticamente en la Parte A de Medicare el primer día del mes en que cumplen 65 años. Las personas que reciben prestaciones de discapacidad de la Seguridad Social o de la RRB se inscriben automáticamente en la Parte A de Medicare después de recibir las prestaciones de discapacidad durante 24 meses; las prestaciones comienzan a partir del mes 25. Aproximadamente tres meses antes de que la persona cumpla los requisitos para acceder a Medicare, recibirá información sobre Medicare.
Si una persona no recibe prestaciones de la Seguridad Social o de la RRB antes de cumplir los 65 años, tendrá que solicitar la Parte A de Medicare para obtener cobertura.
Algunas personas de edad avanzada que no reúnen los requisitos para acceder a la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) en virtud de los requisitos indicados anteriormente, pueden hacerlo pagando una prima mensual. Si una persona opta por adquirir la cobertura de la Parte A, debe inscribirse también en la Parte B (seguro médico).
Para inscribirse en la Parte A de Medicare, la persona o su representante debe llamar a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213. Si la persona era un empleado ferroviario o recibe beneficios de la Junta de Jubilación Ferroviaria, debe llamar a la oficina local de RRB o 1-800-772-5772, o visitar Listo para inscribirse en la Parte A para obtener información para la inscripción.
Seguro médico de la Parte B de Medicare
La Parte B de Medicare (seguro médico) ayuda a cubrir los servicios médicos médicamente necesarios, la atención ambulatoria, los servicios de atención médica en el hogar, el equipo médico duradero, los servicios de salud mental y otros servicios médicos. La Parte B también cubre muchos servicios preventivos. Puede encontrar más información en Medicare Parte B.
Requisitos de la Parte B de Medicare
Una persona puede acogerse a la Parte B de Medicare si tiene derecho a la Parte A de Medicare sin prima o si tiene 65 años o más, es ciudadano estadounidense o se encuentra legalmente en los Estados Unidos. También pueden acogerse los no ciudadanos admitidos legalmente para la residencia permanente que hayan residido en los Estados Unidos durante cinco años continuos inmediatamente antes del mes de la inscripción.
Existe una prima mensual para la Parte B de Medicare. El importe de la prima suele cambiar cada mes de enero en el momento del ajuste del coste de la vida de la Seguridad Social. En algunos casos, el importe de la prima de un individuo puede ser mayor si éste no eligió inscribirse en la Parte B cuando cumplió los requisitos por primera vez.
Medicare Parte B Proceso de inscripción
Las personas que reciben prestaciones de jubilación de la Seguridad Social o de jubilación ferroviaria se inscriben automáticamente en la Parte B de Medicare el primer día del mes en que cumplen 65 años.
Una persona discapacitada menor de 65 años que haya recibido beneficios por discapacidad del Seguro Social o Jubilación Ferroviaria durante 24 meses será inscrita automáticamente a partir del 25mes de derecho por discapacidad. Aproximadamente tres meses antes de que la persona sea elegible para Medicare, recibirá información sobre cómo rechazar la cobertura de la Parte B de Medicare, si así lo desea. En el caso de las personas que residen en entornos certificados, el representante del beneficiario es responsable de garantizar la inscripción en la Parte B de Medicare. Los administradores de atención ayudarán a las personas que no tienen un representante del beneficiario y pueden brindar asistencia al beneficiario. La Oficina de Asistencia y Administración de Beneficios y Derechos Financieros garantiza que una persona en un arreglo de vivienda operado por el estado esté inscrita en la Parte B de Medicare.
Períodos de inscripción en la Parte B de Medicare
Hay tres periodos de inscripción diferentes para las personas que no están inscritas automáticamente, cada uno con sus propias reglas.
Período de inscripción inicial
El periodo de inscripción inicial para las Partes A y B es de siete meses, que consiste en el mes en que el individuo cumple 65 años más tres meses antes y tres meses después.
Período de inscripción general
El periodo de inscripción general va del 1 de enero al 31 de marzo de cada año, y la cobertura comienza el 1 de julio. Si una persona no se ha inscrito en las Partes A y B durante el periodo de inscripción inicial, puede haber primas más altas.
Período de inscripción especial
El periodo de inscripción especial se aplica a las personas que esperan para inscribirse en la Parte B debido a la cobertura de un plan de salud de grupo basado en el empleo o a través del empleo de sus padres o cónyuge. Durante este periodo de inscripción especial, una persona puede inscribirse en la Parte B en cualquier momento mientras esté cubierta por el plan de salud de grupo o durante un periodo de 8 meses que comienza el mes siguiente al empleo o a la finalización de la cobertura del plan de salud de grupo, lo que ocurra primero. Por lo general, no existe una penalización por inscripción tardía cuando se inscribe durante un periodo de inscripción especial.
Sanciones por inscripción tardía en la Parte B
Las multas por inscripción tardía pueden aumentar la prima mensual de una persona en un 10% por cada período de 12meses en el que la persona podría haber tenido la Parte B pero no se inscribió en ella. No hay período de espera si una persona es elegible debido a la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). La información sobre las multas por inscripción tardía se puede encontrar en: https://www.medicare.gov/basics/costs/medicare-costs/avoid-penalties.
Medicare Parte C - Planes Medicare Advantage
Medicare Parte C - Planes Medicare Advantage
Los planes Medicare Advantage son compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare que pueden ofrecer a las personas más opciones y, a veces, beneficios adicionales. Hay cuatro tipos de planes Medicare Advantage:
- Planes de la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare
- Planes de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare
- Planes privados de pago por servicio (MFFS)
- Planes de necesidades especiales (SNP)
Estos planes prestan atención bajo contrato con Medicare. Todos los planes de Medicare Advantage deben cubrir, como mínimo, los mismos servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Además, los planes deben ofrecer medicamentos recetados a través de los planes de recetas de la Parte D de Medicare Advantage. Algunos planes también pueden ofrecer una cobertura adicional más allá del mínimo establecido por el programa de Medicare.
Los costes del beneficiario de Medicare por la cobertura de la Parte C pueden ser diferentes a los de las Partes A y B de Medicare y pueden implicar el pago de una prima mensual (además de la prima mensual de la Parte B).
El sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), www.medicare.gov, proporciona información sobre los planes Medicare Advantage. Se puede realizar una búsqueda de estos planes utilizando el código postal de la persona. La información sobre cómo seleccionar un plan también se puede encontrar en este sitio web.
La mayoría de los individuos elegibles de la OPWDD eligen no inscribirse en los planes de la Parte C de Medicare debido a la prima mensual.
Parte D de Medicare - Cobertura de medicamentos recetados de Medicare
La Parte D de Medicare está disponible para los beneficiarios de Medicare. Esta cobertura ayuda a los beneficiarios de Medicare a pagar los costes de los medicamentos recetados. Aunque está diseñado principalmente para proporcionar a las personas mayores una cobertura de medicamentos recetados asequible a través del programa de Medicare, todas las personas que tienen cobertura de Medicare, independientemente de la edad, son elegibles para el beneficio
Parte D de Medicare - Cobertura de medicamentos recetados
Elegibilidad de la Parte D de Medicare
Participación en Medicare Parte D es voluntaria para la mayoría de los beneficiarios de Medicare, pero es obligatoria para las personas que reciben beneficios de Medicare y Medicaid. Las personas que reciben beneficios de Medicare y Medicaid se denominan "Doble Elegible". La mayoría de las personas atendidas por la OPWDD son doblemente elegibles y, por lo tanto, deben participar en la Parte D de Medicare. Las personas con doble elegibilidad reciben su cobertura de medicamentos recetados a través de Medicare en lugar de a través del programa Medicaid. La Parte D de Medicare reemplaza a Medicaid como la cobertura de farmacia para los afiliados con doble elegibilidad. La información sobre la doble elegibilidad se puede encontrar en el sitio web de CMS en: www.cms.gov. Dentro de ese sitio web hay un folleto útil "Beneficiarios con doble elegibilidad bajo Medicare y Medicaid" que proporciona información y enlaces de recursos útiles relacionados con los beneficiarios con doble elegibilidad.
Para las personas que viven en residencias certificadas u operadas por la OPWDD, existen pautas adicionales en la Parte D de Medicare. Para obtener información, comuníquese con las Oficinas Regionales de la OPWDD, quienes deben tener la información más reciente sobre los formularios especiales de la OPWDD necesarios para inscribir a alguien en la Parte D de Medicare, así como sobre cómo y cuándo cambiar de plan. La información general de contacto del área de captación se puede encontrar en el sitio web público de la OPWDD en: https://opwdd.ny.gov/contact-us.
Planes de referencia de la Parte D de Medicare
Los planes de referencia son planes que cumplen con todos los estándares mínimos de la Parte D de Medicare en cuanto a cobertura y costo. Cuando la Parte D de Medicare estuvo disponible, los beneficiarios con doble elegibilidad se inscribieron automáticamente en un plan de medicamentos recetados "de referencia" y su Medicaid dejó de cubrir sus medicamentos recetados. Medicare, a través de los planes de medicamentos individuales, notificó a los beneficiarios con doble elegibilidad sobre el plan en el que se inscribieron automáticamente. Los nuevos beneficiarios con doble elegibilidad ahora se inscriben automáticamente en los planes de referencia de forma continua. Puede encontrar una lista de planes de referencia para el estado de Nueva York en el sitio web de la Oficina para el Envejecimiento del Estado de Nueva York en www.aging.ny.gov o
https://aging.ny.gov/programs/medicare-and-health-insurance.
Cómo determinar e identificar la afiliación a la Parte D
Para conocer la inscripción de una persona, se requiere la siguiente información:
- El identificador de beneficiario de Medicare de la persona
- Apellido de la persona
- La fecha de nacimiento de la persona
- La fecha de entrada en vigor de la cobertura de la Parte A o la Parte B de Medicare de la persona
El código postal de la persona o el código postal del representante del beneficiario
Se puede acceder a la información de inscripción actual en el sitio web de Medicare en: https://www.medicare.gov/ o consulte la carta enviada al afiliado por CMS que contiene información sobre la inscripción.
Parte D de Medicare - Qué hacer si la farmacia no quiere surtir una receta
Si la farmacia no surte una receta, la persona o su defensor deben comunicarse primero con el Plan de la Parte D. Puede encontrar información sobre cómo comunicarse con el Plan y presentar una apelación en: https://www.medicare.gov/medicare-prescription-drug-coverage-appeals
Una persona o su representante autorizado tiene derecho a recibir una explicación por escrito de su plan de medicamentos recetados de Medicare, si se rechaza una solicitud de un medicamento recetado. Puede encontrar más información en: https://www.medicare.gov/claims-appeals
Para las Regulaciones y Orientación sobre la Parte D de Medicare, hay un manual "Manual de beneficios de medicamentos recetados de Medicare" disponible en www.CMS.gov
El Departamento de Salud del Estado de Nueva York también tiene información útil en su sitio web en una sección llamada "Preguntas frecuentes sobre la Parte D de Medicare" que se puede encontrar en: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/medicaid_transition/faq.htm
Programa de Ahorro de Medicare (MSP)
Algunos beneficiarios de Medicare con ingresos limitados pueden ser elegibles para recibir ayuda para pagar sus primas de Medicare. El Programa de Ahorros de Medicare (MSP, por sus siglas en inglés) es un programa administrado por Medicaid que puede ayudar a las personas con ingresos limitados a pagar sus primas de Medicare. Dependiendo de los ingresos de la persona, el MSP también puede pagar otros gastos de costos compartidos. La Administración del Seguro Social publica un folleto sobre el Programa de Ahorros de Medicare en: https://www.medicare.gov/medicare-savings-programs
El Estado de Nueva York paga la prima mensual de algunas personas con derecho a la Parte B de Medicare. Entre estas personas se encuentran los beneficiarios de la SSI que están inscritos en Medicare, los beneficiarios cualificados de Medicare y determinados beneficiarios de la SSA que reciben prestaciones de discapacidad de la Seguridad Social, incluidas las prestaciones para hijos adultos discapacitados.
El sitio oficial del gobierno de los EE. UU. para Medicare se encuentra en: https://www.medicare.gov/index.php/.
Días de reserva de por vida
Los días de reserva de por vida se aplican a las personas inscritas en la Parte A y/o la Parte B de Medicare y son días adicionales que Medicare pagará cuando un beneficiario esté en un hospital durante más de 90 días. Cada beneficiario tiene 60 días de reserva que puede utilizar durante su vida. Por cada día de reserva de por vida, Medicare paga todos los costos cubiertos, excepto el monto de coseguro diario. Si una persona decide no usar sus días de reserva de por vida, será responsable de todos los cargos del hospital que no sean reembolsados por Medicare. La información sobre los días de reserva vitalicios se puede encontrar en CMS.gov.
Información sobre Servicios hospitalarios de atención a largo plazo y Atención en un centro de enfermería especializada se puede encontrar en www.medicare.gov
Medicare y los viajes
La cobertura de Medicare de una persona está disponible para el tratamiento médico en cualquier lugar de los Estados Unidos. Por lo general, Medicare no cubre los servicios médicos recibidos fuera de los Estados Unidos. Por "fuera de Estados Unidos" se entiende cualquier lugar que no sea uno de los 50 estados, el Distrito de Columbia o la mancomunidad/territorios de Estados Unidos.
Más información sobre Medicare y los viajes
Si una persona que vive en una residencia operada o certificada por la OPWDD está fuera de Nueva York y requiere servicios médicos, la tarjeta de Medicare del individuo debe ser presentada al proveedor de los servicios. La agencia residencial del individuo es responsable de pagar cualquier costo no cubierto por Medicare a menos que el proveedor médico sea un proveedor inscrito en Medicaid del Estado de Nueva York o esté dispuesto a inscribirse.