Kit de recursos para el desarrollo de prestaciones: Medicaid

Visión de conjunto

A lo largo de la siguiente sección, se proporcionan enlaces a varias páginas web como referencia. Tenga en cuenta que las direcciones de las páginas web cambian con frecuencia y que, aunque las direcciones proporcionadas eran correctas en el momento de la publicación de este kit de herramientas, si no puede acceder a ninguna de las páginas web a través de los enlaces, diríjase al sitio web principal del Departamento de Salud del Estado de Nueva York en https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ y navegue hasta la información que busca.

Medicaid es un programa de seguro médico administrado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (DOH) a través de los Departamentos Locales de Servicios Sociales (LDSS) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm). Medicaid proporciona cobertura sanitaria a personas con bajos ingresos, niños, personas mayores de 65 años, ciegos y/o discapacitados, y otros residentes de Nueva York que reúnan los requisitos necesarios. Medicaid paga los servicios de la OPWDD para los neoyorquinos con discapacidades del desarrollo. 

Requisitos de Medicaid

La elegibilidad de Medicaid se basa en factores financieros y no financieros. Dado que Medicaid es un programa basado en las necesidades, las personas deben cumplir con ciertos requisitos de ingresos y recursos para calificar. Las principales categorías utilizadas para las personas atendidas por la OPWDD y sus agencias proveedoras son:

  • Beneficiarios de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI): Las personas que reciben SSI y son automáticamente elegibles para Medicaid (ver la sección sobre SSI para los criterios de elegibilidad)
  • Relacionados con el SSI: Personas que no reciben SSI pero son ciegas, discapacitadas o tienen 65 años o más y cumplen con los requisitos de Medicaid
  • Medicaid Spenddown (Programa de exceso de ingresos): Personas que tienen más ingresos de los que permite el programa de Medicaid, pero que cumplen con otras normas de elegibilidad de Medicaid
  • MBI-WPD: Las personas que trabajan pueden ser elegibles a través del Programa de Compra de Medicaid para Personas Trabajadoras con Discapacidades (MBI-WPD), lo que les permite obtener ingresos por encima de los límites de las categorías de beneficiarios de SSI o relacionados con SSI

Todos estos programas se analizan más adelante. Existen requisitos estándar para acceder a Medicaid; sin embargo, existen programas para personas cuyos ingresos o recursos superan los niveles estándar. Se espera que las personas soliciten Medicaid aunque no parezcan tener derecho a ello en función de sus ingresos o recursos. 

Una vez que una persona o su representante autorizado presenta una solicitud de Medicaid, debe recurrir a los proveedores inscritos en Medicaid, ya que éste sólo paga los servicios de dichos proveedores. Medicaid no pagará a los proveedores que no acepten Medicaid. 

El momento en que se realizan las acciones relacionadas con las prestaciones, incluida la solicitud de las mismas y la notificación de los cambios, es fundamental. Cualquier solicitud o correspondencia del distrito de Medicaid debe ser atendida inmediatamente. Si alguien que no sea el propio individuo está solicitando Medicaid y desea recibir correspondencia o avisos de Medicaid relacionados con el caso del individuo, puede solicitar al DSS local que añada su nombre y dirección a la sección "Nombre asociado" del caso de Medicaid.  

El personal de desarrollo de prestaciones debe consultar los organigramas que figuran al final de esta sección relativos a las personas sin cobertura de Medicaid y a las personas que ya tienen Medicaid. Estos cuadros se proporcionan para ayudar a determinar las acciones apropiadas a tomar, dependiendo de la situación de Medicaid de un individuo.

Elegibilidad categórica: Medicaid y SSI

En el Estado de Nueva York, los beneficiarios de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) son automáticamente elegibles para Medicaid. Cuando los beneficiarios del SSI solicitan el SSI, su caso de Medicaid debe abrirse automáticamente en el distrito correspondiente. Si no se abre Medicaid o la persona se traslada desde otro estado, la persona o su representante debe llevar la carta de concesión de SSI de la persona al LDSS para que se abra Medicaid. También pueden presentar una solicitud de una página (https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf) con una copia de la carta.   

Aunque la elegibilidad para Medicaid es automática para los beneficiarios de la SSI, las personas que solicitan la SSI también deben solicitar por separado Medicaid porque las solicitudes de la SSI pueden tardar hasta 6 meses en ser procesadas. Los pagos del SSI no son retroactivos. Los pagos del SSI no comienzan hasta el mes siguiente a la aprobación de la solicitud. En cambio, Medicaid puede ser retroactivo durante 3 meses. Esto significa que Medicaid puede abrirse normalmente antes de que se apruebe una solicitud de SSI si se solicitan al mismo tiempo. También existe la posibilidad de que se determine que una persona no es elegible para el SSI y sin embargo sea elegible para Medicaid; por lo tanto, esperar la decisión del SSI sólo prolonga el período durante el cual una persona no tiene cobertura de Medicaid.

Elegibilidad categórica: Medicaid y Ciudadanía

En el Estado de Nueva York, Medicaid está disponible para los ciudadanos estadounidenses y los no ciudadanos que reúnan los requisitos necesarios. La cobertura de emergencia también está disponible para los extranjeros indocumentados o ilegales. Los siguientes recursos están disponibles para ayudar a determinar si una persona es elegible:

Cómo y dónde solicitar Medicaid

Aunque cada condado del Estado de Nueva York tiene una oficina de Medicaid (LDSS) que generalmente es responsable de gestionar Medicaid para las personas que viven en sus condados, el Estado de Nueva York también tiene un mercado en línea llamado Estado de Salud de Nueva York (NYSoH). La OPWDD gestiona un distrito de Medicaid en todo el estado (Distrito 98), que se encarga de la cobertura de Medicaid para la mayoría de las personas que viven en programas residenciales operados por el estado y para ciertas personas que viven en algunas agencias sin ánimo de lucro, independientemente del condado en el que vivan. El lugar donde una persona debe solicitarlo depende de diferentes criterios. Consulte los apartados siguientes para obtener más información.
Si la persona no recibe SSI, el individuo o su representante autorizado debe presentar una solicitud en el distrito de Medicaid responsable para obtener Medicaid. Si una persona está solicitando SSI, se recomienda que solicite Medicaid al mismo tiempo, ya que Medicaid puede ser retroactivo durante 3 meses si la persona es elegible. También existe la posibilidad de que una persona no sea elegible para el SSI, pero sí para Medicaid. Medicaid también cubrirá las facturas médicas de los 3 meses anteriores a la fecha de la solicitud de Medicaid si esas facturas:

  • son médicamente necesarios; y
  • son para servicios y en cantidades cubiertas por Medicaid; y 
  • son de proveedores inscritos en Medicaid.   
Estado de Salud de Nueva York (NYSoH)

Las personas que reciben, o desean recibir, servicios residenciales deben solicitar la cobertura en el LDSS (véase más abajo) y no a través de NYSoH. 

Estado de Salud de Nueva York es el mercado de seguros de salud en línea del Estado de Nueva York, que permite a los residentes del Estado de Nueva York buscar planes de seguro de salud, solicitar cobertura y determinar la elegibilidad para un subsidio, llamado crédito fiscal anticipado para la prima (APTC), para compensar el costo de la compra de seguros a través del mercado. NYSoH también determinará la elegibilidad de Medicaid. 

Las personas que no necesitan servicios residenciales de la OPWDD pueden solicitar la cobertura de seguro médico, incluido Medicaid, en línea a través de NYSoH en: https://nystateofhealth.ny.gov/. La asistencia está disponible llamando al 1-855-355-5777, o poniéndose en contacto con un Asistente en Persona (IPA), un Consejero de Solicitud Certificado (CAC) o un Navegador. Los IPA, los CAC y los navegadores están formados y certificados para ayudar a los particulares y a las pequeñas empresas en el proceso de solicitud en línea. Los IPA y los Navegadores están disponibles en lugares comunitarios convenientes en cada condado, mientras que los CAC pueden trabajar para entidades como hospitales, clínicas, proveedores o planes de salud.

Para encontrar asistencia en persona:
https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL.


Distrito de responsabilidad

Para las personas con discapacidades del desarrollo, la tabla siguiente muestra cuándo Medicaid es responsabilidad del Distrito 98 de la OPWDD y cuándo es responsabilidad del LDSS. Esto se basa en el arreglo de vida y el estado del Capítulo 621. 

Las personas que reúnen los requisitos del Capítulo 621 tienen al menos cinco años de internamiento continuo en un centro estatal (es decir, un centro de desarrollo o un centro psiquiátrico) desde el 29 de junio de 1969. La condición de paciente interno se define como el estado de residencia sin el alta o la liberación de la instalación/centro durante cualquier período de 90 días o más.

Distrito responsable de Medicaid

Organización de la vida Capítulo 621 No capítulo 621
En casa (viviendo solo o viviendo con otros) LDSS LDSS

 

Residencias estatales Capítulo 621 No capítulo 621
Atención familiar (SOFC) OPWDD (98) OPWDD (98)
Centro de cuidados intermedios (SOICF) OPWDD (98) LDSS
Pequeña unidad residencial (SRU) OPWDD (98) OPWDD (98)
Centro de Desarrollo (DC) OPWDD (98) OPWDD (98)
Alternativa Residencial Individualizada (SOIRA)) OPWDD (98) LDSS
SOIRA convertido de SOICF OPWDD (98) LDSS*

 

Residencias voluntarias Capítulo 621 No capítulo 621
Atención familiar (ASFC) OPWDD (98) OPWDD (98)
Centro de cuidados intermedios (VOICF) OPWDD (98) LDSS
Alternativa residencial individualizada (VOIRA) o residencia comunitaria (VOCR)  LDSS LDSS
VOIRA convertida de un VOCR LDSS LDSS
VOIRA/VOCR convertido de un VOICF  LDSS* LDSS
VOIRA convertida de una SOIRA LDSS* LDSS

 

*Tenga en cuenta que, en ocasiones, los individuos que residían en residencias convertidas en el momento en que se convirtieron, aunque no sean elegibles para el Capítulo 621, son responsabilidad del Distrito 98 hasta que se muden a otra residencia. Se trata de un número limitado de personas y cualquier pregunta sobre la situación del capítulo 621 debe dirigirse a la oficina local de apoyo a los ingresos (RSFO).

Para solicitar el Medicaid del Distrito 98 de la OPWDD, póngase en contacto con una de las nueve oficinas de campo de apoyo a los ingresos (RSFO) de la OPWDD en todo el estado.

Departamento Local de Servicios Sociales (LDSS)

Las siguientes personas deben solicitarlo en su Departamento Local de Servicios Sociales (LDSS):

  • Personas de 65 años o más, cuando la edad es una condición de elegibilidad;
  • Personas cuya elegibilidad se basa en ser ciego o discapacitado;
  • Personas que necesitan cobertura para servicios de atención a largo plazo basados en la comunidad (CBLTC); incluidas las personas que necesitan servicios de atención personal (PCS) o servicios de asistencia personal dirigidos por el consumidor (CDPAS);
  • Afiliados al Programa de Ahorro de Medicare (MSP);
  • Medicaid Buy-In for Working People with Disabilities enrollees (MBI-WPD);
  • Antiguos jóvenes en régimen de acogida;
  • Residentes de residencias de adultos y residencias de ancianos;
  • Residentes no elegibles para el 621 en centros de tratamiento residencial/residencias comunitarias operadas por la OPWDD o la Oficina de Salud Mental (OMH); y
  • Mujeres embarazadas 
SSI - Formularios de solicitud relacionados

Todos los solicitantes de Medicaid que presenten su solicitud a través del distrito local o del Distrito 98 de la OPWDD deben utilizar la solicitud Access NY Health Care (DOH-4220) . Además, las personas que soliciten servicios de exención de HCBS y las personas que requieran atención en un centro de cuidados intermedios (ICF) o en un centro de desarrollo (DC) también deben presentar el Access NY Health Care Supplement A (DOH-4495A).    

Las personas que solicitan servicios de exención de HCBS deben proporcionar documentación sobre sus recursos actuales. Para la atención en ICF/DC, las personas deben proporcionar documentación sobre sus recursos durante los 60 meses anteriores a la fecha de la solicitud.

Para ayudar a las personas a rellenar la solicitud de Access NY y a proporcionar la documentación necesaria, están disponibles los siguientes materiales:

Tipos de cobertura de Medicaid

Es importante solicitar el tipo de cobertura que pagará los servicios que la persona necesita e incluir toda la documentación necesaria para evitar retrasos en la tramitación de la solicitud. 

Personas que residen en entornos institucionales 

La cobertura completa (código de cobertura 01 de Medicaid) es necesaria para las personas que reciben servicios de la OPWDD en entornos institucionales y requiere la documentación de los recursos de los últimos 60 meses. Los entornos institucionales incluyen centros de atención intermedia para personas con discapacidad intelectual (ICF/IID), centros de enfermería (NF), centros de desarrollo (DC) y pequeñas unidades residenciales (SRU). La cobertura total paga todos los servicios y suministros cubiertos por Medicaid.

Personas que residen en entornos comunitarios

Las personas que residen en la comunidad deben solicitar la Cobertura Comunitaria con Cuidados a Largo Plazo Basados en la Comunidad (Código de Cobertura de Medicaid 19 o 21). Este tipo de cobertura paga todos los cuidados y servicios cubiertos por Medicaid, incluidos los cuidados de salud diurnos para adultos, los cuidados personales, la enfermería privada, el programa de vida asistida, los servicios de exención de HCBS de la OPWDD y la gestión de cuidados. Para este tipo de cobertura, las personas deben documentar el valor de sus recursos actuales en la solicitud inicial. Este tipo de cobertura no cubre los servicios de atención a largo plazo en centros de enfermería y equivalentes ni los servicios prestados en un ICF/IID. Las personas con exceso de ingresos contables tendrán una reducción de gastos y el código de cobertura de Medicaid será el 21.

Nota: La cobertura comunitaria sin atención a largo plazo (código de cobertura de Medicaid 20 o 22) no cubre los servicios prestados en un ICF/IID ni los servicios de exención de HCBS de la OPWDD y, por lo tanto, no es adecuada para las personas que solicitan servicios de la OPWDD. El código de cobertura de Medicaid 22 indica que el individuo tiene un spenddown.

Si el distrito de Medicaid otorga a una persona inscrita en la exención de HCBS de la OPWDD una cobertura comunitaria sin atención a largo plazo (código de cobertura de Medicaid 20 o 22), la persona o su representante deben solicitar que se cambie el tipo de cobertura a una cobertura comunitaria con atención a largo plazo basada en la comunidad (código de cobertura de Medicaid 19 o 21).
 

Transferencia de activos de Medicaid

Cuando el distrito de Medicaid revisa el tipo de cobertura que necesita una persona, el distrito se fija en los recursos de la persona. Si la persona transfirió recursos no exentos por menos del valor justo de mercado, esto se denomina "transferencia de activos". Medicaid presume que la persona transfirió sus recursos para tener derecho a Medicaid. Una transferencia voluntaria de activos está prohibida cuando se realiza hasta 60 meses antes de la fecha en que el individuo solicitó Medicaid o en cualquier momento después de la fecha de solicitud.

Cuando un solicitante de Medicaid realiza una transferencia prohibida, pero por lo demás tiene derecho a Medicaid, se impone un periodo de penalización. Durante este periodo de penalización, el solicitante no puede optar a los siguientes cuidados y servicios:

  • Servicios de enfermería
  • Servicios de ICF/IID
  • Un nivel de atención proporcionado en un hospital equivalente a los servicios de un centro de enfermería

El periodo de penalización comienza el primer día del mes siguiente al mes en el que se transfirieron los bienes o a la fecha en la que la persona recibe los servicios de un centro de enfermería, lo que sea posterior. La duración del periodo de penalización se calcula dividiendo el valor total no compensado de los bienes transferidos por la tarifa media regional de los servicios de los centros de enfermería en la región. Si el valor no compensado de los bienes transferidos es inferior a la tasa regional o si el periodo de penalización da lugar a una penalización de un mes parcial, esa cantidad se adeudará al proveedor de servicios.

Las disposiciones de transferencia no se aplican a las personas que solicitan o reciben servicios de exención de HCBS.
 

Entrevistas cara a cara

Las personas no están obligadas a presentarse a las entrevistas presenciales cuando solicitan Medicaid, sin embargo, las personas pueden pedir ayuda para la solicitud a la dirección LDSS o a la RSFO local.

Proceso de aceptación

Una vez presentada la solicitud, el distrito de Medicaid determinará si la persona cumple los requisitos y le enviará una carta notificando la aceptación o la denegación en un plazo de 45 días a partir de la fecha de la solicitud. Si se requiere una determinación de la discapacidad, la determinación de la elegibilidad puede tardar hasta 90 días.

Elegibilidad financiera de Medicaid: Ingresos y recursos

Para determinar la elegibilidad de Medicaid a través del Distrito 98 y el LDSS, se revisan todos los ingresos, tanto los ganados como los no ganados, para determinar si están disponibles y son contables. Ciertos tipos de ingresos o una parte de ciertos ingresos pueden no tenerse en cuenta para determinar la parte que es "contable". Los ingresos contables se comparan con el nivel de ingresos de Medicaid correspondiente al lugar en el que reside la persona (por ejemplo, en un hogar de grupo, en su propio apartamento, en una residencia familiar, etc.). Si una cantidad de ingresos contables supera el nivel de ingresos adecuado, esa cantidad sobrante se considera disponible para cubrir el coste de la atención médica (spenddown).

Los descuentos son partes de los ingresos (tanto ganados como no ganados) que no se tienen en cuenta o se excluyen de los ingresos de una persona para determinar su derecho a Medicaid. En concreto, no se tienen en cuenta los primeros 20 dólares de ingresos no ganados y se denominan ingresos generales no considerados. Si una persona no tiene ingresos no ganados o tiene ingresos no ganados de menos de 20,00 dólares al mes, la exclusión general de ingresos o una parte de ella se aplica a sus ingresos ganados. Además, se aplica una exención de 65,00 dólares a los ingresos del trabajo (lo que supone un total de 85,00 dólares de exención de ingresos). Por último, se excluye o no se tiene en cuenta la mitad de los ingresos restantes para obtener los ingresos netos mensuales de la persona. La cantidad neta final se considera "contable" para determinar el derecho a Medicaid.

Medicaid no considera como ingresos los que se desvían directamente a un fideicomiso de necesidades complementarias o a un fideicomiso mancomunado. Los ingresos que se reciben y se colocan en el fideicomiso tampoco se contabilizan como ingresos. Sin embargo, los activos del fideicomiso que se distribuyen a la persona se contabilizan como ingresos.  

Los recursos se revisan para determinar su disponibilidad y valor a partir del primer día de cada mes en el que la persona busca o recibe la cobertura de Medicaid. El tipo de recurso determina si es contable. No se cuentan todos los recursos disponibles y, al igual que el SSI, no se tienen en cuenta algunos recursos para determinar los recursos contables de la persona. Para obtener más información sobre los recursos no contabilizados, consulte:
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/reference/mrg/resindex.pdf, páginas 486-492. 

Los recursos contables se comparan con el nivel de recursos aplicable para determinar el derecho a Medicaid. 

Los niveles más actuales están publicados en: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ en la sección de preguntas frecuentes de Medicaid.

Si una persona está casada, también se pueden tener en cuenta los ingresos y recursos de su cónyuge. Si la persona es menor de 18 años y no está inscrita/inscrita en la exención HCBS de la OPWDD, también se tendrán en cuenta los ingresos y recursos de sus padres.

Verificación de recursos

El Estado de Nueva York verificará la información sobre los recursos a través de un sistema electrónico de verificación de activos (AVS) como parte del proceso de solicitud. Las personas o sus representantes deben autorizar el uso del AVS cuando firmen la solicitud o recertificación de Medicaid. Si no se autoriza el AVS, se puede denegar Medicaid. Si la persona no es capaz de dar su consentimiento y firmar, un representante puede dar fe de la incapacidad de la persona y proporcionar un certificado o documentación de sus recursos (en lugar de utilizar AVS). 

Si un solicitante no informa de un recurso, y se descubre a través de AVS, Medicaid pedirá al solicitante que lo verifique. Medicaid utilizará la cantidad más alta (del solicitante o de AVS) al presupuestar el recurso. La falta de respuesta a las preguntas de Medicaid puede dar lugar a la denegación de la solicitud de Medicaid o al cierre del caso.  

Un fondo de jubilación propiedad de un individuo es un recurso contable sólo si el individuo no tiene derecho a pagos periódicos pero puede retirar cualquiera de los fondos. El valor del recurso es la cantidad de dinero que el individuo puede retirar actualmente. Si existe una penalización por retirada anticipada, el valor del recurso es la cantidad disponible después de la deducción de la penalización. Los impuestos sobre la renta no son deducibles para determinar el valor de los recursos. Si el individuo recibe pagos periódicos, el fondo de jubilación no es un recurso contable. En cambio, los pagos periódicos se consideran ingresos en el mes en que se reciben.

Presupuesto de ingresos

Los distritos locales de servicios sociales utilizan un proceso de presupuestación para determinar el valor contable de los ingresos de un solicitante. La presupuestación difiere en función de la categoría de Medicaid del individuo. La siguiente metodología de presupuestación se aplica a las personas que tienen Medicaid a través de la categoría relacionada con el SSI (es decir, las personas que tienen 65 años o más, son ciegas o tienen una discapacidad) y el programa Medicaid Buy-In para personas trabajadoras con discapacidades. Aunque la metodología de presupuestación es la misma, las personas que participan en el Programa de Adquisición de Medicaid para Trabajadores Discapacitados no pueden gastar su exceso de ingresos para poder acogerse al programa.

  1. Calcule los ingresos contables no ganados del individuo:
    • Deduzca los 20,00 dólares de la exclusión de ingresos generales de los ingresos no ganados del individuo. Si los ingresos no ganados son inferiores a 20,00 $, el resto de la exención se resta como primera deducción de los ingresos ganados (véase el paso
      2.a. a continuación). Esta exclusión de los ingresos generales no se aplica a las personas que se encuentran en un centro de internamiento, en una ICF/IID, en una SRU o en una residencia de ancianos.
    • Deducir las primas del seguro de enfermedad si se pagan con ingresos no ganados.
    • Si la prima del seguro de enfermedad es mayor que el importe de los ingresos no ganados que quedan después del paso 1, el saldo del importe de la prima del seguro de enfermedad se resta de los ingresos ganados. Consulte el paso 2.g.
  2. Calcule los ingresos contables del individuo:
    • Si no se ha podido aplicar la totalidad de la exclusión de ingresos generales de 20,00 dólares a los ingresos no ganados de la persona (paso 1.a.), deduzca el saldo de la exclusión de ingresos generales de 20,00 dólares de los ingresos brutos mensuales totales. Recuerde que esta exención no es aplicable a una persona que se encuentre en un centro de internamiento, en una ICF/IID, en una SRU o en una residencia de ancianos.
    • Reste la exclusión de 65,00 dólares de los ingresos brutos mensuales restantes.
    • Si la persona tiene gastos de trabajo relacionados con la discapacidad (IRWE https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm# ), dedúzcalos después de los 65 dólares.
    • Deduzca la mitad de los ingresos restantes también como exclusión de ingresos.
    • Si el individuo tiene gastos de trabajo para ciegos (BWE) (https://www.ssa.gov/redbook/eng/blindrules.htm#), dedúzcalos después de la deducción de la mitad.
    • Si la persona tiene un Plan para Lograr la Autosuficiencia (PASS) aprobado, (https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm#), deduzca la cantidad depositada en la cuenta PASS.
    • Si la persona tiene primas de seguro médico que no se dedujeron totalmente de los ingresos no ganados, dedúzcalas.
  3. Sume los ingresos contables no ganados y los ingresos contables ganados para calcular el total de ingresos mensuales contables del individuo.
  4. Comparar los ingresos mensuales contables totales del individuo con el nivel de ingresos de Medicaid aplicable.

Para un individuo relacionado con la SSI, la cantidad que supera el nivel de ingresos de Medicaid es la cantidad mensual de gasto. Si una persona relacionada con la SSI tiene ingresos por trabajar, puede que quiera explorar la posibilidad de acogerse al programa Medicaid Buy-In for Working People with Disabilities, que permite a las personas mantener la cobertura de Medicaid con niveles de ingresos más altos.

Programa de exceso de ingresos de Medicaid (programa de reducción de gastos o de excedentes de ingresos)

Las personas relacionadas con el SSI (es decir, mayores de 65 años, ciegos o discapacitados) que no pueden optar a la cobertura de Medicaid porque sus ingresos son superiores al nivel de Medicaid para su situación residencial deben tener la oportunidad de obtener cobertura con un spenddown. Para ello, los gastos médicos de la persona deben ser iguales o superiores al importe de su "exceso de ingresos". 

El exceso de ingresos se refiere a la parte de los ingresos totales mensuales contables que supera el nivel de Medicaid para la situación de vida de la persona. Para participar, la persona paga el importe de su exceso de ingresos (o incurre en gastos iguales o superiores al importe de su exceso de ingresos), hacia el coste de los gastos médicos cada mes. De este modo, se reducen los ingresos al nivel de Medicaid y Medicaid paga el resto de los gastos médicos cubiertos durante ese mes.

Medicaid utiliza un periodo contable de 6 meses para calcular el exceso de ingresos de una persona. Durante este periodo, debe determinarse que la persona tiene derecho a Medicaid de forma provisional. Se puede autorizar la cobertura de 1 a 6 meses de este periodo. 

Tras la notificación de que existe una situación de exceso de ingresos, el individuo, su representante o el gestor de cuidados del individuo deben desarrollar un plan para garantizar que se cumple el requisito de gasto mensual del individuo y que se notifica al LDSS lo antes posible en el mes. Puede ser necesario hacer un seguimiento con el LDSS para asegurarse de que la cobertura está en vigor. Cuando los gastos médicos de la persona no alcanzan o superan el importe del spenddown, la persona sigue siendo provisionalmente elegible para Medicaid, pero la cobertura no se autoriza y los servicios no se pagan.

Los gastos médicos que pueden aplicarse a la reducción de gastos incluyen:

  • Cualquier servicio facturable de Medicaid proporcionado por la OPWDD o por una agencia sin ánimo de lucro para el que exista una tarifa o cuota, por ejemplo, servicios de coordinación de la atención, de exención, de clínica y de tratamiento diurno (los servicios de exención sólo pueden utilizarse a efectos de gastos si la persona está inscrita en la exención HCBS)
  • Gastos médicos o dentales o pagos efectuados a médicos, terapeutas, enfermeras, asistentes de cuidado personal y ayudantes de salud en el hogar (según lo requerido por un médico).
  • Gastos de transporte razonables para obtener los servicios médicos necesarios
  • Facturas de medicamentos recetados
  • Pagos de material quirúrgico, equipos médicos, prótesis, audífonos y gafas (ordenados por un médico)
  • Gastos por servicios quiroprácticos (y otros servicios médicos no cubiertos)
  • Costes de algunos medicamentos de venta libre y material médico, como vendas y apósitos, si son ordenados por un médico y/o son médicamente necesarios

Para evitar por completo la reducción del gasto, consulte las secciones siguientes sobre la compra de Medicaid para trabajadores discapacitados, el presupuesto del DAC (hijo adulto discapacitado) o utilice un fideicomiso de necesidades suplementarias o un fideicomiso mancomunado para eliminar o reducir la cantidad de ingresos. 

Los individuos tienen la opción de cumplir con el gasto de una de las dos maneras:

  • Al incurrir en gastos médicos iguales o superiores al exceso de ingresos: Una persona puede tener derecho a recibir Medicaid para la atención y los servicios ambulatorios en cualquier mes en el que tenga facturas médicas que igualen o superen el importe del exceso de ingresos mensual si presenta esas facturas a la oficina de distrito de Medicaid. Cuando una persona presenta facturas médicas pagadas o no pagadas iguales o superiores al exceso de ingresos mensuales, puede recibir la cobertura de Medicaid para todos los demás servicios ambulatorios elegibles para ese mes. En este caso, la cobertura de los servicios ambulatorios se proporciona mes a mes.

    Una persona puede tener derecho a la cobertura completa de Medicaid (en régimen de hospitalización y ambulatorio) durante 6 meses si incurre o paga facturas médicas equivalentes al total de los 6 meses de exceso de ingresos mensuales y presenta dichas facturas en la oficina de Medicaid.

    Los gastos médicos deben producirse para que se apliquen a la reducción de gastos. La persona puede presentar una combinación de facturas (pagadas o no) al distrito de Medicaid para que se apliquen las facturas correspondientes a su exceso de ingresos. Los gastos incurridos por servicios médicos y correctivos necesarios reconocidos por la ley estatal, estén o no cubiertos por Medicaid, pueden deducirse de los ingresos.
  • Pagando por adelantado el exceso de ingresos directamente al distrito de Medicaid: Se denomina Programa Pay-In y es similar a la compra de un seguro médico. Para obtener la cobertura, el individuo paga por adelantado su exceso de ingresos mensuales al distrito de Medicaid. El individuo puede elegir pagar por adelantado por períodos de 1 a 6 meses. En el caso de periodos de prepago inferiores a 6 meses, la cobertura ambulatoria se autoriza para un mes sólo después de haber efectuado el pago correspondiente a dicho mes. Si el individuo paga el total de los ingresos excedentes para un periodo de 6 meses, se proporciona la cobertura completa de Medicaid para ese periodo.

Para establecer un acuerdo eficaz de reducción de gastos para un individuo, debe tenerse en cuenta lo siguiente:

  • Si el individuo tiene suficientes gastos médicos que pueden ser aplicados hacia el spenddown y si esos servicios son proporcionados por OPWDD, una agencia no lucrativa, y/o otro proveedor 
  • A quién debe hacerse el pago del gasto (es decir, a uno o más proveedores de servicios, a la OPWDD y/o al distrito local de Medicaid)
  • Cumplir con el requisito de gasto utilizando el programa de gasto o participando en el programa de pago (ver arriba).

Aquí encontrará ejemplos de reducción de gastos: Ejemplos de cálculos para Medicaid y SSI

Medicaid Buy-In para trabajadores discapacitados (MBI-WPD)

El programa MBI-WPD está diseñado para animar a las personas con discapacidad a que empiecen a trabajar, vuelvan a trabajar o ganen más. Garantiza que las personas discapacitadas que trabajan puedan mantener u obtener la cobertura de Medicaid para los servicios que necesitan. Al solicitar Medicaid, las personas que trabajan recibirán una explicación del programa MBI-WPD de su LDSS responsable. Las personas que hayan empezado a trabajar desde su última renovación recibirán una explicación del programa MBI-WPD en el momento de la recertificación. Estos avisos les ayudarán a tomar una decisión informada sobre la participación en el programa MBI-WPD.

Para ver las preguntas más frecuentes, un kit de herramientas y una auto-entrevista para ver si una persona es elegible, vea la Explicación del Programa Medicaid Buy-In para Personas Trabajadoras con Discapacidades en:
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf

Una persona puede ser elegible para el programa MBI-WPD si lo es:

  • entre 16 y 65 años, y
  • trabajar (y pagar los impuestos correspondientes), y
  • no residen en una Residencia de Ancianos, ICF/IID, Unidad Residencial Pequeña o Centro de Desarrollo, y
  • cumplir con la definición de discapacidad de la Administración de la Seguridad Social. 

Es posible que se requiera una determinación de discapacidad si no se ha completado previamente. Además de estos requisitos de elegibilidad, los ingresos y recursos contables de una persona deben estar dentro de los límites del programa.

En el marco del programa MBI-WPD, las personas pueden tener ingresos de hasta el 250% del nivel federal de pobreza. Estas cantidades pueden cambiar anualmente. La información actual sobre los ingresos y los activos se puede encontrar en: http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/.

Actualmente, el Departamento de Salud no cobra una prima por la cobertura a través de MBI-WPD. Con el tiempo, se empezará a cobrar una prima a los participantes de MBI-WPD con ingresos contables entre el 150% y el 250% del nivel federal de pobreza (FPL). Si una persona tiene unos ingresos contables superiores al 250% del FPL, no puede optar a MBI-WPD.

Si un individuo tiene cobertura de seguro médico a través de su empleador, debe discutirlo con el LDSS o el RSFO local antes de solicitar la cobertura de MBI-WPD. Medicaid puede cubrir el coste de la prima del seguro médico del individuo. Si la persona tiene cobertura familiar, debe saber que la cobertura familiar no se proporciona a través de MBI-WPD. La cobertura para el cónyuge y los hijos del individuo puede estar disponible a través de NYSOH, el intercambio de atención médica del estado de Nueva York en: https://nystateofhealth.ny.gov/.

Todos los participantes de MBI-WPD se inscriben inicialmente en el grupo básico. Pueden ser trasladados al Grupo de Mejora de Medicaid si mejoran médicamente. La mayoría de las personas atendidas por la OPWDD y sus proveedores sin ánimo de lucro permanecerán en el Grupo Básico debido a la naturaleza de sus discapacidades. Si se determina que una persona ha mejorado médicamente durante una revisión continua de la discapacidad (CDR), recibirá una notificación de Medicaid. Los participantes en el Grupo de Mejora Médica deben cumplir con requisitos adicionales del programa, incluyendo trabajar al menos 40 horas al mes y ganar al menos el Salario Mínimo Federal.

Las personas que no estén seguras de si deben solicitar el MBI-WPD en lugar de cumplir los requisitos de la categoría relacionada con el SSI con un spenddown deben ponerse en contacto con su distrito local de Medicaid o con la RSFO antes de solicitarlo. Las personas que reciben SSI no pueden optar a MBI-WPD porque ya tienen una cobertura completa de Medicaid.

Solicitudes de período de gracia de MBI-WPD

Una persona que participa en el programa MBI-WPD y que deja de trabajar temporalmente puede recibir un periodo de gracia para seguir participando en el programa, dependiendo del motivo por el que deja de trabajar. Se pueden conceder períodos de gracia si se produce un cambio en la condición médica de la persona que la incapacita temporalmente para realizar sus tareas laborales, o si perdió su trabajo debido a circunstancias en las que no tuvo la culpa (por ejemplo, despido, terminación debido a problemas de comportamiento relacionados con la discapacidad de la persona).

Se pueden conceder hasta seis meses de periodo de gracia en un periodo de 12 meses. El límite de seis meses puede estar compuesto por varios períodos de gracia, siempre que el tiempo total del período de gracia no supere los seis meses. Durante los períodos de gracia, el individuo sigue siendo elegible para la cobertura de Medicaid a través de MBI-WPD. Si una persona no se reincorpora al trabajo cuando se ha alcanzado el límite de seis meses, o si se determina en algún momento del periodo de gracia que la persona no volverá o no podrá volver a trabajar, no podrá seguir participando en MBI-WPD. Para solicitar un período de gracia, la persona o su gestor de cuidados deben presentar una solicitud al distrito de Medicaid correspondiente. Los formularios de solicitud de período de gracia deben obtenerse en el distrito local. 

Ejemplos de MBI - WPD se pueden encontrar aquí: Ejemplos de cálculos para Medicaid y SSI

Prórrogas y continuaciones de Medicaid

Algunas personas pueden mantener la cobertura de Medicaid después de perder la elegibilidad para el SSI. Cuando el SSI se da por terminado, la cobertura de Medicaid continúa hasta que se determine la elegibilidad de Medicaid por separado. Esta determinación debe completarse antes de que finalice el mes natural siguiente al mes en el que se dio por terminado el SSI. Para cualquiera de estos programas de prórroga, la persona debe seguir cumpliendo las normas de discapacidad y recursos del SSI. 

Enmienda sobre los escabeches

La Enmienda Pickle permite que una persona siga recibiendo Medicaid si ha perdido el SSI debido a un ajuste del coste de la vida (COLA) de la Seguridad Social.

Para seguir teniendo derecho a Medicaid en virtud de la Enmienda Pickle, la persona debe cumplir los siguientes criterios:

  • En cualquier momento posterior a abril de 1977, el individuo tuvo derecho a las prestaciones de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y de la Seguridad Social por Jubilación, Supervivencia o Incapacidad (RSDI) al mismo tiempo, y posteriormente dejó de tener derecho a la SSI debido al ajuste del coste de la vida de la Seguridad Social; y
  • El individuo tiene actualmente derecho a recibir el RSDI y lo recibe; y
  • El individuo tendría derecho a la SSI si no se tuvieran en cuenta los COLA de la Seguridad Social recibidos desde el último mes en que recibió tanto las prestaciones de la RSDI como las de la SSI.
  • El individuo debe vivir en una Alternativa Residencial Individualizada (IRA), en una Residencia Comunitaria (CR), en un hogar de atención familiar (FC) o en su casa.

Si la persona pierde su derecho al presupuesto Pickle debido a que sus recursos superan el límite del SSI, su derecho al presupuesto Pickle puede restablecerse una vez que esté por debajo del límite de recursos del SSI. Este restablecimiento no tiene límite de tiempo. Si se determina que la persona no es discapacitada, perderá su derecho a Pickle inmediatamente. 

El ejemplo de presupuesto de Pickle se puede encontrar en: Insertar enlace a los Ejemplos de Cálculo después de la carga

Si la persona pierde la elegibilidad para el presupuesto Pickle debido a que sus recursos superan los límites del SSI, y trabaja, considere la posibilidad de solicitar el Medicaid Buy-In for Working People with Disabilities. Si no trabaja, revise la sección de gestión de recursos de este kit de herramientas. 

El presupuesto Pickle también permite que el Estado de Nueva York pague la prima de la Parte B de Medicare de la persona, lo que puede suponer un aumento de sus ingresos netos mensuales. Como las personas con presupuesto Pickle son automáticamente elegibles para este programa como parte del grupo de "compra original", no es necesario presentar una solicitud. Si esto no se hace automáticamente, proporcione una prueba de la elegibilidad del individuo para el presupuesto Pickle al distrito de Medicaid responsable y solicite que se agregue a la lista de aquellos para quienes el Estado de Nueva York pagará la prima de la Parte B de Medicare.    

Hijos adultos discapacitados (DAC) beneficiarios de la Seguridad Social
 

Las personas que pierden las prestaciones de la SSI debido a la recepción inicial de las prestaciones de la Seguridad Social en el historial laboral de uno de los progenitores o a un aumento posterior de las prestaciones de la Seguridad Social pueden conservar su cobertura de Medicaid.

Para tener derecho a Medicaid como DAC, deben cumplirse todos los requisitos siguientes para la persona:

  • Tener al menos 18 años
  • Haber tenido derecho al SSI por ceguera o discapacidad
  • Haber quedado ciego o discapacitado antes de los 22 años
  • Haber perdido el SSI a partir del 1 de julio de 1987 debido a un derecho inicial o a un aumento de las prestaciones del SSA para hijos adultos discapacitados
  • Seguir cumpliendo todos los demás requisitos de la SSI
  • Vivir en una alternativa residencial individualizada (IRA), en una residencia comunitaria (CR), en un hogar de atención familiar (FC) o en casa

En el caso de una persona que pierde la elegibilidad del SSI debido a la recepción inicial de una prestación DAC o a un aumento de una prestación DAC, el importe DAC recibido el mes anterior al mes en que cesó la elegibilidad del SSI se utiliza para determinar la elegibilidad de la persona para Medicaid. Una persona puede volver a recibir el presupuesto especial del DAC (después de haberlo perdido por no cumplir los requisitos de recursos del SSI) en cualquier mes en el que la persona vuelva a cumplir los requisitos de elegibilidad del SSI. 

Si la persona pierde la elegibilidad para el presupuesto DAC debido a que sus recursos superan los límites del SSI, y trabaja, considere la posibilidad de solicitar el Medicaid Buy-In for Working People with Disabilities. Si no trabaja, revise la sección de gestión de recursos de este kit de herramientas. 

El presupuesto DAC también permite que el Estado de Nueva York pague la prima de la Parte B de Medicare de la persona, lo que puede suponer un aumento de sus ingresos netos mensuales. Como las personas con presupuesto DAC son automáticamente elegibles para este programa como parte del grupo de "compra original", no es necesario presentar una solicitud. Si esto no se hace automáticamente, proporcione una prueba de la elegibilidad del individuo para el presupuesto DAC al distrito de Medicaid responsable y solicite que se agregue a la lista de aquellos para quienes el Estado de Nueva York pagará la prima de la Parte B de Medicare.

Aquí encontrará ejemplos de cálculo del presupuesto del DAC: Ejemplos de cálculos para Medicaid y SSI

Sección 1619(b): Cobertura de Medicaid para los trabajadores que pierden el SSI

Los beneficiarios de la SSI suelen estar preocupados por la posibilidad de perder Medicaid si empiezan a trabajar. El artículo 1619(b) de la Ley de la Seguridad Social ofrece cierta protección a estas personas al mantener la cobertura de Medicaid si pierden los pagos de la SSI debido a sus ingresos. Para tener derecho a esta cobertura continuada de Medicaid, la persona debe cumplir todos los criterios siguientes:

  • Haber tenido derecho a un pago en efectivo del SSI durante al menos un mes
  • Sigue cumpliendo el requisito de discapacidad
  • Sigue cumpliendo todos los demás requisitos no relacionados con la discapacidad para obtener el SSI
  • Necesita las prestaciones de Medicaid para trabajar
  • Tener unos ingresos brutos insuficientes para reemplazar el SSI, Medicaid y los servicios de asistencia financiados con fondos públicos

Un beneficiario de la SSI que pierde los pagos en efectivo de la SSI debido a sus elevados ingresos puede tener derecho a Medicaid si cumple los requisitos de la norma 1619(b). La SSA utiliza una cantidad umbral para medir si los ingresos de la persona son lo suficientemente altos como para sustituir sus prestaciones de SSI y Medicaid. Los importes del umbral se actualizan anualmente y se publican en el Libro Rojo de la SSA. (https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm). Una persona que pierde su derecho a la prestación 1619(b) debido a sus elevados salarios puede solicitar a la SSA que calcule un umbral individualizado utilizando los gastos médicos reales de la persona.

Si los recursos de un individuo bajo el programa 1619(b) superan el nivel de recursos del SSI (actualmente 2.000 dólares) durante un año o más, el estatus del individuo bajo el programa 1619(b) finaliza de forma permanente y la continuación de Medicaid termina. Si un individuo deja de ser elegible bajo el 1619(b) debido a los recursos, el individuo puede solicitar el programa MBI-WPD. 

Si la persona deja de cumplir el requisito de discapacidad, el estatus 1619(b) finaliza inmediatamente. Además, si se hace evidente que Medicaid ya no es necesario para que la persona trabaje, el estatus 1619(b) finalizará.

Las personas que reciben Medicaid bajo el estatus 1619(b), al igual que los presupuestos DAC y Pickle, tienen derecho al pago de la prima de la Parte B de Medicare por parte del Estado de Nueva York. 

Recepción de servicios

Una vez autorizado Medicaid, el beneficiario recibirá una Tarjeta de Identificación de Beneficios para el Cliente (CBIC) de plástico permanente que deberá presentar cuando reciba servicios médicos de un proveedor inscrito en Medicaid.

Esta tarjeta proporciona al proveedor la información de identificación necesaria para verificar la elegibilidad del beneficiario en la fecha del servicio. El proveedor también podrá determinar si hay Medicare u otra cobertura de seguro médico que pueda estar disponible para pagar el servicio. Dado que Medicaid es el pagador de último recurso, deben utilizarse otras fuentes de cobertura antes de facturar el servicio a Medicaid.

La tarjeta contiene el número de identificación del individuo, comúnmente conocido como CIN. Este número y el número de caso son información de identificación personal y sólo deben entregarse a quienes tengan una necesidad verificada de la información relacionada con la HIPAA. 

Pérdida de la tarjeta Medicaid

Para pedir una nueva tarjeta de identificación de prestaciones de Medicaid, si el Medicaid de la persona es a través del Estado de Salud de Nueva York, póngase en contacto con el centro de llamadas al (855) 355-5777. Si el Medicaid de la persona es a través del departamento local de servicios sociales (LDSS) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm), llame o visite esa oficina. 

En la ciudad de Nueva York, llame al 311 para ponerse en contacto con la HRA de la ciudad de Nueva York o llame a la línea de ayuda de la HRA de Medicaid al (888) 692-6116 para sustituir una tarjeta de Medicaid. También hay un formulario de solicitud en línea: https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340.

Cuando se emite una nueva tarjeta CBIC a una persona, se invalidan las tarjetas emitidas anteriormente.

Servicios fuera del Estado

La cobertura de Medicaid puede estar disponible para los servicios necesarios fuera del Estado de Nueva York si el proveedor de fuera del Estado es también un proveedor de Medicaid del Estado de Nueva York. Antes de viajar fuera del estado, el beneficiario de Medicaid o su representante deben preguntar a los proveedores médicos que desean utilizar si el proveedor acepta Medicaid del Estado de Nueva York. Si el proveedor no acepta Medicaid del Estado de Nueva York, pero desea hacerlo, puede registrarse en:
https://www.emedny.org/info/providerenrollment/

Transporte 

Las solicitudes de aprobación previa deben realizarse con el proveedor de transporte contratado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (DOH): 

Esto no se aplica a los programas o residencias que tienen el transporte incluido en su tarifa (por ejemplo, IRA, CR, DC, ICF/IDD), a menos que se trate de un transporte de emergencia o que un médico ordene un transporte especial; en esos casos, debe obtenerse una aprobación previa para que Medicaid pague la solicitud de transporte.

Mantener la elegibilidad

Recertificación/Renovación

La cobertura de Medicaid para una persona que no sea beneficiaria del SSI debe ser recertificada al menos una vez al año. Algunos individuos serán recertificados automáticamente en base a los criterios establecidos por el Departamento de Salud. Si no es elegible para una rectificación automática, el individuo o su representante autorizado debe completar un formulario de recertificación y proporcionar toda la documentación requerida. 

Algunas personas no están obligadas a presentar documentación para la renovación de Medicaid. Los beneficiarios relacionados con el SSI inscritos en la exención de HCBS que están autorizados para la cobertura comunitaria con atención a largo plazo basada en la comunidad no están obligados a proporcionar documentación, pero deben dar fe de los ingresos, los recursos y los cambios de residencia en el momento de la renovación de Medicaid.

Existe un formulario de renovación de Medicaid simplificado y un proceso de envío por correo. El formulario de renovación de Medicaid (recertificación) generado por ordenador se envía por correo al beneficiario y/o al representante autorizado con una carta de presentación para avisar a la persona de que la cobertura va a expirar. En la carta se explica la necesidad de devolver el formulario de renovación cumplimentado con la información y la documentación actual, si se requiere, al LDSS correspondiente. También se utiliza una versión en papel de la renovación.

Es imprescindible responder a cualquier solicitud de recertificación de Medicaid antes de la fecha límite que figura en el formulario. Si no lo hace, la cobertura de Medicaid de la persona puede finalizar.

Informar de los cambios en el distrito de Medicaid

El individuo o su representante autorizado deben notificar al distrito de Medicaid los cambios que puedan afectar a la elegibilidad o la cobertura de Medicaid. El cambio debe notificarse en un plazo de diez días a partir del final del mes en el que se ha producido el cambio. El informe debe incluir el nombre del informante, el nombre, el NIC y el número de caso del individuo, los hechos sobre el cambio y la fecha del mismo.

Los siguientes son ejemplos de cambios que el individuo o el representante deben comunicar:

  • Cambio de dirección
  • Cambio de vivienda
  • Variación de los ingresos
  • Cambio en los recursos
  • Cambio en otros seguros de salud
  • Muerte de un individuo
  • Fallecimiento del cónyuge o de algún miembro de la familia
  • Cambio de estado civil
  • Cambio de nacionalidad o estatus migratorio
  • Cambio en la ayuda a los gastos de manutención por parte de amigos o familiares
  • Ingreso o alta en una institución (hospital, residencia de ancianos, prisión o cárcel)
  • Ausencia del estado durante más de 30 días consecutivos
  • Mejora médica u otro cambio de la condición de discapacidad 
  • Retorno al trabajo, pérdida o jubilación
  • Cambio en un IRWE
  • Cambio en un nombre asociado
Mudanzas de condado a condado (Luberto)

Cuando un individuo se traslada de un condado a otro, el condado de origen (condado desde el que se traslada el individuo) continúa con la cobertura de Medicaid durante un mes completo después del mes en que el beneficiario de Medicaid le notifica el traslado. El condado receptor (condado al que se traslada el individuo) abre la cobertura de Medicaid basándose en el periodo de autorización existente en el condado original (normalmente 12 meses). El condado receptor mantiene abierta la cobertura de Medicaid hasta la siguiente recertificación de Medicaid programada de la persona o durante un mínimo de cuatro meses.

Los beneficiarios de Medicaid deben notificar por escrito a su condado de origen su traslado y su nueva dirección para que se aplique esta política. La política no se aplica a lo siguiente:

  • Beneficiarios de la Seguridad de Ingreso Suplementario (existe un proceso automatizado para trasladar la cobertura al condado receptor)
  • Personas que se trasladan desde un entorno de atención crónica (por ejemplo, ICF/IDD, hospital, centro psiquiátrico o residencia de ancianos)
  • Individuos que son colocados en una residencia donde OPWDD (Distrito 98) u OMH (Distrito 97) es el distrito de Medicaid

Las personas que se encuentran en las dos últimas categorías pueden tener que volver a solicitarlo con el distrito receptor y deben ponerse en contacto con ese distrito por escrito para obtener más información. 

Traslados del NYSoH al distrito local

Los niños que son beneficiarios de la exención de HCBS de la OPWDD deben tener sus casos de Medicaid en transición del NYSoH al distrito local. Esto ayudará a evitar terminaciones automáticas o cambios en su caso que también pueden afectar sus servicios de exención de HCBS. Las transiciones pueden realizarse poniéndose en contacto con el Equipo de Transición del Departamento de Salud del Estado de Nueva York en [email protected], y proporcionando la siguiente información: 

  • Nombre de la persona
  • DOB
  • CIN
  • Número de cuenta o de caso
  • Tipo de servicio(s) de exención 
  • Documentación de la exención HCBS

La documentación de la exención de HCBS puede ser una notificación de decisión o una carta de presentación de la RSFO o una notificación escrita de la DDRO que indique que la persona es un solicitante de la exención de HCBS que pide servicios específicos y que tiene una solicitud de exención de HCBS completa en el archivo a la espera de la aprobación de Medicaid. 

Denegación, cierre del caso o reducción de las prestaciones de Medicaid

Si una persona no está de acuerdo con la denegación de su solicitud, la terminación de la cobertura o la reducción de las prestaciones, tiene derecho a apelar la determinación. El solicitante puede pedir una conferencia local, una audiencia imparcial o ambas.

El propósito de la conferencia local es revisar la información proporcionada, discutir la base de la decisión, responder a las preguntas y tratar de resolver cualquier malentendido. Si el trabajador determina que se ha tomado una decisión incorrecta, se prepara una notificación corregida que se entrega al solicitante y se toman las medidas necesarias para activar o corregir la cobertura de Medicaid del individuo.

Si se necesita una audiencia imparcial, la solicitud debe presentarse en un plazo de 60 días a partir de la fecha de notificación en el Aviso de Decisión. Si el DOH no recibe la solicitud antes de la fecha límite, el DOH puede optar por no atender la queja. Si la solicitud de una audiencia imparcial se presenta antes de que entre en vigor la Notificación de Decisión (en un plazo de 10 días), la cobertura de Medicaid, si ya está en vigor, debe continuar sin cambios hasta que se emita la decisión de la audiencia imparcial.

Solicitar un juicio justo

Los particulares pueden solicitar una audiencia justa:

  • Llamando al número gratuito estatal: (800) 342-3334
  • Fax: (518) 473-6735
  • En línea en: https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
  • Escribir a: The Fair Hearing Section, New York State Office of Temporary and Disability Assistance, P.O. Box 1930, Albany, New York 12201

Atención gestionada de Medicaid

La atención sanitaria gestionada es un sistema de atención sanitaria que coordina la prestación, la calidad y el coste de la atención a sus afiliados. Cuando un individuo se afilia a un plan de atención gestionada, elige un médico, a menudo denominado médico de atención primaria (PCP), que se encarga de coordinar su atención sanitaria.

La atención gestionada de Medicaid (MMC) ofrece a muchos neoyorquinos la posibilidad de elegir un plan de salud de Medicaid que se centre en la atención sanitaria preventiva. En la mayoría de los condados, si un individuo es elegible para Medicaid, se le exige que se inscriba en un plan de salud de atención administrada. Hay algunas excepciones a la inscripción obligatoria (véase Inscripción en la atención médica administrada de Medicaid más adelante). La inscripción en un programa de MMC a través de una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO), una clínica, un hospital o un grupo de médicos está disponible en la mayoría de las oficinas del LDSS. Después de inscribirse en un plan de atención administrada, las personas deben utilizar los proveedores participantes (médicos, terapeutas, etc.) para acceder a los servicios de salud.

Servicios cubiertos por la atención gestionada de Medicaid

La atención gestionada de Medicaid (MMC) cubre la mayor parte de las prestaciones que necesitará una persona, incluida toda la atención preventiva y primaria, la atención hospitalaria y la atención oftalmológica. Las personas con planes de atención administrada pueden utilizar su tarjeta de beneficios de Medicaid para acceder a los servicios que el plan no cubre (servicios excluidos).

Nota: Las personas inscritas en el MMC pueden recibir la CCO y estar inscritas en la exención HCBS.

Afiliación a la asistencia gestionada por Medicaid

La inscripción en el MMC es obligatoria a menos que una persona cumpla los criterios de las categorías de exención o exclusión. Las personas exentas pueden elegir si quieren inscribirse en el MMC. Las personas excluidas no pueden inscribirse en el MMC y, si ya están inscritas, deben darse de baja.

Las siguientes personas están actualmente exentas:

  • Personas inscritas en la exención OPWDD HCBS
  • Personas inscritas en una exención para niños
  • Personas inscritas en una exención por LCT
  • Personas con características y necesidades similares a las de las personas inscritas en una exención para niños, una exención HCBS o las que viven en ICFs o DCs (comúnmente denominadas "look- alikes")
  • Nativos americanos

Los individuos que residen en ICF/IIDs, DCs y SRUs, aquellos que reciben tanto Medicaid como Medicare (elegibles duales) y los individuos con un seguro de salud integral de terceros están actualmente excluidos del MMC.

Los beneficiarios de la SSI deben elegir un plan en un plazo de 90 días a partir de la recepción del correo relativo a la atención gestionada de Medicaid. Las personas que no elijan un plan de salud dentro de este plazo serán asignadas automáticamente a un plan de salud. El Estado de Nueva York ha contratado a un agente de inscripción para ayudar a las personas a elegir un plan de atención administrada. Se puede contactar con New York Medicaid Choice (NYMC), también llamada Maximus, en el 1-800-505-5678 o https://www.nymedicaidchoice.com/

Puede encontrar más información sobre la atención gestionada de Medicaid en: http://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/index.htm.

OPWDD & Atención Gestionada de Medicaid

A partir de 2021, la OPWDD espera asociarse con varios planes de atención administrada que atienden a personas con discapacidades del desarrollo y a sus familias. La inscripción inicial en estos planes será voluntaria, pero con el tiempo se eliminarán las exenciones mencionadas anteriormente. Después de un año, la OPWDD espera que los que no están excluidos de la atención administrada de Medicaid (ver arriba) se inscriban en la atención administrada.  

FIDA (Plan de Doble Ventaja Totalmente Integrado)

La OPWDD trabaja actualmente con Partners Health Plan (PHP) para proporcionar atención administrada por Medicaid a las personas con discapacidades del desarrollo en el área del estado. Todos los servicios de Medicaid y Medicare están cubiertos por Partners Health Plan (PHP), incluyendo la coordinación de la atención integral, los servicios de exención de HCBS, médicos, medicamentos, transporte y dental. No hay deducibles, primas, copagos ni coseguros para este plan. Para ser elegible para el FIDA, una persona debe

  • Ser mayor de 21 años, y
  • Vivir en NYC, Nassau, Rockland, Suffolk o Westchester, y 
  • Tener tanto Medicaid como Medicare (doble elegibilidad), y 
  • Reciben Medicaid a través del LDSS o de la OPWDD del Distrito 98, no del NYSoH, y
  • Ser elegible para la OPWDD y el nivel de atención ICF, y
  • No residir en una residencia de ancianos, DC/SRU, OASAS o centro OMH.

La inscripción en el programa es voluntaria. NY Medicaid Choice (NYMC) dispone de un número de teléfono exclusivo para el FIDA-IDD, el (844) 343-2433. NYMC también enviará cartas invitando a las personas a inscribirse y remitirá el paquete de inscripción necesario para unirse al plan. La inscripción también es siempre prospectiva. Por ejemplo, si la persona solicita la inscripción el 5 de enero, ésta será efectiva el 1 de febrero. La inscripción debe realizarse antes del día 20 de cada mes.   

Si una persona debe o decide cancelar su inscripción en el FIDA-IDD, PHP es responsable de coordinar la transición de los servicios y de ayudar a la persona a encontrar un administrador de atención si se informa al plan de manera oportuna. Si bien PHP no inscribirá a las personas en el FIDA mientras residan en un hogar de ancianos, pagará los costos del hogar de ancianos a corto plazo, si una persona que vive en su hogar y ya está inscrita en el FIDA necesita esa atención. 

FIDA-IDD es el único plan de MLTC al que pueden afiliarse los inscritos en la exención HCBS de la OPWDD.

Puede obtener más información sobre este programa único en: https://opwdd.ny.gov/location/partners-health-planfida-idd.  

Gestión de la asistencia a largo plazo

Los planes de atención administrada a largo plazo (MLTC) son diferentes de los MMC y es importante que las personas y los proveedores entiendan las diferencias. Mientras que los planes MMC, como se ha descrito anteriormente, pagarán los servicios de la OPWDD o permitirán el pago de honorarios por estos servicios, los planes MLTC no pagarán ningún servicio de la OPWDD. Las personas que deseen inscribirse en un plan MLTC deben elegir entre los servicios de la OPWDD y los servicios cubiertos por el plan MLTC, ya que no pueden inscribirse en ambos al mismo tiempo. La única excepción a esto es el plan FIDA-IDD visto anteriormente.

Para determinar si una persona está inscrita en la atención administrada a largo plazo o en la atención administrada general, consulte el código del plan en ePACES y compárelo con el cuadro que figura en el sitio web del Departamento de Salud:
https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf.  

PACE (Programa de Atención Integral a las Personas Mayores)

Los Programas de Atención Integral para la Tercera Edad (PACE) son un tipo de MLTC. Las personas no pueden estar inscritas tanto en PACE como en la exención HCBS de la OPWDD. La información sobre PACE está disponible en:

https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/program-all-inclusive-care-elderly/index.html

https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/pace/programs-all-inclusive-care-elderly-benefits/index.html

https://www.nymedicaidchoice.com/ask/pace

 

Tipos de planes de atención gestionada del Estado de Nueva York y autoridades

Planes que atienden a personas con derecho a Medicaid/Medicare
  Medicaid Advantage Plus1 PACE1 FIDA1 FIDA-IDD Medicaid Advantage MLTC parcial
Obligatorio/
Voluntario
Voluntario Voluntario Voluntario
(inscripción pasiva)
Voluntario Voluntario Obligatorio
Elegibilidad
Edad
Requiere LTSS durante 120 días.
Nivel de atención NH o ICF.

18 años o más

55 años o más, elegible para Medicare y/o Medicaid o pago privado

21 años o más

21 años o más

18 años o más

18 años o más

Elegibilidad de IDD4 Puede inscribirse, no puede inscribirse en la exención HCBS Puede inscribirse, no puede inscribirse en la exención HCBS Puede inscribirse, no puede inscribirse en la exención HCBS Puede inscribirse, puede inscribirse en la exención HCBS Puede inscribirse, no puede inscribirse en la exención HCBS Puede inscribirse, no puede inscribirse en la exención HCBS
Área(s) de cobertura 4 Condados de la Región Capital, LI, Rockland, Westchester 6 condados de WNY, NYC, Albany, Onondaga, Schenectady, Suffolk, Westchester NYC, LI, Westchester NYC, LI, Rockland, Westchester En todo el estado  En todo el Estado (introducción progresiva)
Beneficios 3 Servicios médicos integrales y de apoyo a largo plazo & Servicios médicos integrales y de apoyo a largo plazo & Servicios médicos integrales, apoyos a largo plazo & y ciertos servicios de salud mental Servicios médicos integrales, apoyos a largo plazo &, servicios de la OPWDD y determinados servicios de salud mental Médico integral, copago y coseguro y envoltura de Medicaid para los servicios no cubiertos por Medicare Ayudas a largo plazo de Medicaid & Servicios

 

Planes que atienden sólo a personas con derecho a Medicaid

 

La atención gestionada generalizada HARP2 VIH SNP2

Obligatorio/
Voluntario

Obligatorio Voluntario Voluntario
Elegibilidad
Edad
Requiere LTSS durante 120 días.
Nivel de atención NH o ICF.

Cualquier edad si no está excluida de la inscripción

No 

No

21 años o más

No

No

Los seropositivos deben
Desde el nacimiento hasta los 64 años

No

No

Elegibilidad IDD 4 Puede inscribirse, puede inscribirse en la exención HCBS Puede inscribirse, no puede inscribirse en la exención HCBS Puede inscribirse, puede inscribirse en la exención HCBS
Área(s) de cobertura En todo el Estado (introducción progresiva) En todo el Estado (introducción progresiva) NYC
Beneficios 3 Amplias prestaciones de Medicaid Prestaciones integrales de Medicaid, más prestaciones de salud en el hogar y de salud mental Prestaciones integrales de Medicaid y servicios mejorados para el VIH, Hogar de Salud y Prestaciones de Salud Mental si se cumplen los requisitos.

 1 - Un individuo, para recibir LTSS, está obligado a inscribirse en un plan de atención administrada a largo plazo. Los individuos duales inscritos en un tope parcial están inscritos pasivamente en el FIDA.
2 - HARP & HIV SNP son opciones de planes alternativos sólo de Medicaid para individuos calificados, que de otro modo están inscritos obligatoriamente en la Atención Administrada Principal.
3 - "Integral" se refiere a un paquete de beneficios médicos que incluye servicios de hospitalización y ambulatorios, farmacia, LTSS y gestión de la atención.
4 - Los individuos con elegibilidad IDD también deben cumplir con los requisitos de elegibilidad estándar indicados anteriormente bajo cada tipo de Plan de Atención Administrada.

Child Health Plus

Child Health Plus (CHPlus) es el seguro médico gratuito o de bajo coste del Estado de Nueva York para los niños de hasta 19 años que no pueden optar a Medicaid. Los niños inscritos reciben atención a través de planes de atención administrada. Bajo CHPlus, no hay un componente de pago por servicio y los servicios de la OPWDD no están cubiertos. La información sobre CHPlus se incluye aquí porque puede ser útil para los familiares de las personas atendidas por la OPWDD.

Dependiendo de los ingresos de la familia, un niño que no tenga derecho a Medicaid puede tener derecho a Child Health Plus. Se puede obtener información sobre este programa llamando al 1-800-698- 4KIDS (1-800-698-4543) y preguntando por Child Health Plus. También se puede encontrar información, incluyendo tablas de ingresos y cobertura, en el sitio web del Departamento de Salud del Estado de Nueva York en 

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm 

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

Proceso de solicitud

La solicitud de Child Health Plus se realiza a través de la página web de New York State of Health (NYSOH) en https://nystateofhealth.ny.gov/. Para determinar qué cobertura recibirá una persona y si hay ayuda para pagarla, se puede solicitar la siguiente información:

Números de la Seguridad Social (o números de documento para los inmigrantes legales que necesiten seguro médico)

  • Fechas de nacimiento
  • Información sobre el empleador y los ingresos de todos los miembros de la familia
  • Números de póliza de cualquier seguro médico actual
  • Información sobre cualquier seguro médico relacionado con el trabajo disponible para la familia

La asistencia en el proceso de solicitud está disponible a través de los asistentes en persona (IPA), los navegadores y los asesores de solicitud certificados (CAC), todos ellos formados y certificados por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York.

Los IPAs/Navigators proporcionan asistencia para la inscripción en persona a las personas que deseen ayuda para solicitar un seguro de salud a través del Mercado. La asistencia se proporciona en lugares convenientes, basados en la comunidad y es gratuita. Puede encontrar una lista de lugares de IPA/Navigator en: http://info.nystateofhealth.ny.gov/IPANavigatorSiteLocations.

Los CAC también están capacitados para proporcionar asistencia de inscripción a las personas que solicitan cobertura a través del Mercado, y pueden trabajar en lugares como hospitales, clínicas, proveedores y planes de salud. Puede obtener más información sobre los CAC, incluyendo dónde se encuentran, llamando al 1-855-355-5777.

Proceso de conversión

Si un niño con cobertura de Child Health Plus necesita servicios de la OPWDD, comunique su caso a la unidad de transición del Departamento de Salud del Estado de Nueva York (véase más arriba). Ellos ayudarán a trasladar el caso de CHP al LDSS del condado para la cobertura de Medicaid.