Kit de recursos para el desarrollo de prestaciones: Medicaid

Throughout the siguieng sección, links to various web pages are proporcionard for referencia.Súplicas e no e that nosotrosb page direccionamoss change frequently and while the direcciónes proporcionard were accurate as of theissuan ce of this Toolkit , if you son unable a access any of the web pages through the links, por favor refiérase al sitio web principal del Departamentode Salud del NYS e at https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ y navegue hasta la información que está buscando .

Medicaid es un programa de seguro médico administrado por el Departamento de Salud New York State (DOH) a través de los Departamentos Locales de Servicios Sociales (LDSS) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm).  Medicaid brinda cobertura de atención médica para personas con bajos ingresos, niños, personas de edad (65 o más), ciegas y/o discapacitadas, y otros residentes de Nueva York que son elegibles. Medicaid paga los servicios de la OPWDD para New Yorkers con discapacidades del desarrollo.

La elegibilidad para Medicaid se basa en factores financieros y no financieros. Debido a que Medicaid es un programa basado en las necesidades, los solicitantes deben cumplir con ciertos requisitos de ingresos y recursos para calificar. Las categorías principales utilizadas para las personas atendidas por OPWDD y sus agencias proveedoras son:

• Beneficiarios de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés): Personas que reciben SSI y son automáticamente elegibles para Medicaid (consulte la sección sobre SSI para conocer los criterios de elegibilidad)
• Relacionado con SSI: Personas que no reciben SSI pero son ciegas, discapacitadas o de 65 años de edad o más y cumplen con los estándares de elegibilidad de Medicaid
• Programa de Obligación de Pago de Medicaid (Programa de Ingresos en Exceso): Personas que tienen más ingresos de los permitidos por el programa Medicaid, pero que cumplen con otros estándares de elegibilidad de Medicaid
• MBI-WPD: Las personas que trabajan pueden ser elegibles a través del Programa de Compra de Medicaid para Personas Trabajadoras con Discapacidades (MBI-WPD), lo que les permite obtener ingresos por encima de los límites para los beneficiarios de SSI o categorías relacionadas con SSI

Todos estos programas se discuten con más detalle a continuación. Existen requisitos estándar para la elegibilidad de Medicaid; sin embargo, existen programas para personas cuyos ingresos o recursos exceden los niveles estándar. Se espera que las personas soliciten Medicaid aunque no parezcan calificar en función de sus ingresos o recursos.

Una vez que una persona o su representante autorizado presenta una solicitud de Medicaid, deben usar proveedores inscritos en Medicaid porque Medicaid solo paga por los servicios de dichos proveedores. Medicaid no pagará a los proveedores que no acepten Medicaid.

El momento de las acciones relacionadas con los beneficios, incluida la solicitud de beneficios y la notificación de cambios, es fundamental. Cualquier solicitud o correspondencia del distrito de Medicaid debe ser atendida de inmediato. Si alguien que no sea la propia persona está solicitando Medicaid y quisiera recibir correspondencia o avisos de Medicaid relacionados con el caso de la persona, puede solicitar al DSS local que agregue su nombre y dirección a la sección “Nombre asociado” del caso de Medicaid. 

El personal de desarrollo de beneficios debe referirse a los diagramas de flujo al final de esta sección relativos a las personas sin cobertura de Medicaid y a las personas que ya tienen Medicaid. Estos gráficos se proporcionan para ayudar a determinar las acciones adecuadas a tomar, dependiendo del estado de Medicaid de una persona.

Elegibilidad categórica: Medicaid y SSI

En New York State, los beneficiarios de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) pueden optar automáticamente a Medicaid. Cuando los beneficiarios de SSI solicitan SSI, su caso de Medicaid debe abrirse automáticamente en el distrito correspondiente. Si Medicaid no está abierto o la persona se muda de otro estado, la persona o su representante deben llevar la carta de adjudicación de SSI de la persona al LDSS para que se pueda abrir Medicaid. También pueden presentar una solicitud de una página (https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf) con una copia de la carta.   

Si bien la elegibilidad de Medicaid es automática para los beneficiarios de SSI, las personas que solicitan SSI también deben solicitar Medicaid por separado porque las solicitudes de SSI pueden tardar hasta 6 meses en procesarse. Los pagos de SSI no son retroactivos. Los pagos de SSI no comienzan hasta el mes siguiente a la aprobación de la solicitud. Medicaid, por otro lado, puede ser retroactivo por 3 meses. Esto significa que Medicaid generalmente se puede abrir antes de que se apruebe una solicitud de SSI si se aplica al mismo tiempo. También existe la posibilidad de que se determine que una persona no es elegible para SSI pero sea elegible para Medicaid; por lo tanto, esperar la decisión de SSI solo prolonga el período por el cual una persona no tiene cobertura de Medicaid.

Elegibilidad categórica: Medicaid y Ciudadanía

En New York State, Medicaid está disponible para los ciudadanos estadounidenses, los no ciudadanos cualificados y los inmigrantes indocumentados mayores de 65 años. La cobertura de emergencia también está disponible para inmigrantes indocumentados menores de 65 años. Los siguientes recursos están disponibles para ayudar a determinar si una persona es elegible:

• Ciudadanía y Estatus de Inmigración - Estatus de Inmigración Satisfactorio - páginas 454 - 455
• Ciudadanía y Estatus Migratorio - PRUCOL - páginas 455.24 - 455.37d
• Ciudadanía y estatus migratorio - Indocumentados/Extranjeros ilegales - páginas 457 - 460
• https://info.nystateofhealth.ny.gov/new-health-insurance-option-undocumented-immigrants-age-65-and-over-fact-sheet
• Guía de documentación para el acceso de ciudadanos y no ciudadanos a la cobertura del seguro de enfermedad en España New York State

Si bien cada condado del New York State tiene una oficina de Medicaid (LDSS) que generalmente es responsable de manejar Medicaid para las personas que viven en sus condados, el estado de Nueva York también tiene un mercado en línea llamado Estado de Salud de Nueva York (Nueva York). OPWDD opera un distrito estatal de Medicaid (Distrito 98), que maneja la cobertura de Medicaid para la mayoría de las personas que viven en programas residenciales operados por el estado y ciertas personas en algunos arreglos de vivienda de agencias sin fines de lucro, independientemente del condado donde vivan. El lugar donde una persona debe postularse depende de diferentes criterios. Consulte las secciones siguientes para obtener más información.

Si la persona no recibe SSI, la persona o el representante autorizado de la persona deben presentar una solicitud ante el distrito de Medicaid responsable para obtener Medicaid. Si una persona está solicitando SSI, se recomienda que la persona solicite Medicaid al mismo tiempo ya que Medicaid puede ser retroactivo por 3 meses si la persona es elegible. También existe la posibilidad de que una persona sea encontrada inelegible para SSI, pero elegible para Medicaid. Medicaid también cubrirá las facturas médicas de los 3 meses anteriores a la fecha de la solicitud de Medicaid si esas facturas:

• son médicamente necesarios; y
• son para servicios y en cantidades cubiertas por Medicaid; y
• son de proveedores inscritos en Medicaid.   

Estado de Salud de Nueva York (NYSoH)

Las personas que están recibiendo o desean recibir servicios residenciales deben solicitar cobertura en el LDSS (ver más abajo) y no a través de NYSoH.

Estado de Salud de Nueva York es el mercado de seguros médicos en línea del New York State , que permite a los residentes del estado comprar planes de seguro médico, solicitar cobertura y determinar la elegibilidad para un subsidio, llamado crédito fiscal anticipado para primas (APTC), para compensar el costo de comprar seguros a través del mercado. NYSoH también determinará la elegibilidad para Medicaid.

Las personas que no necesitan servicios residenciales OPWDD pueden solicitar cobertura de seguro médico, incluido Medicaid, en línea a través de NYSoH en: https://nystateofhealth.ny.gov/. La asistencia está disponible llamando al 1-855-355-5777, o comunicándose con un asistente en persona (IPA), un consejero certificado de aplicaciones (CAC) o un navegador. Las IPAs, los CAs y los Navigators están capacitados y certificados para ayudar a las personas y a las pequeñas empresas con el proceso de solicitud en línea. Los IPAs y Navigators están disponibles en ubicaciones convenientes basadas en la comunidad en todos los condados, mientras que los CAP pueden funcionar para entidades como hospitales, clínicas, proveedores o planes de salud.

Para encontrar asistencia en persona:

https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL.

Distrito de responsabilidad

Para las personas con discapacidades del desarrollo, la tabla siguiente muestra cuándo Medicaid es responsabilidad del Distrito 98 de la OPWDD y cuándo es responsabilidad del LDSS. Esto se basa en el arreglo de vida y el estado del Capítulo 621.

Las personas que son elegibles para el Capítulo 651 tienen al menos cinco años de estado de hospitalización continua en una instalación estatal (es decir, centro de desarrollo o centro psiquiátrico) desde el 29 de junio de 1969. El estado de hospitalización se define como el estado residencial sin alta o liberación de las instalaciones/instalaciones por cualquier período de 90 días o más.

Distrito responsable de Medicaid

*Tenga en cuenta que hay ocasiones en que las personas que residían en residencias convertidas en el momento en que se convirtieron, aunque no son elegibles para el Capítulo 621, son responsabilidad del Distrito 98 hasta que se muden a otra residencia. Se trata de un número limitado de personas y cualquier pregunta sobre el estatus del Capítulo 621 debe dirigirse a los Beneficios Financieros locales & Asistencia de Derechos & Administración (FBEAM).

Para postularse al Medicaid del Distrito 98 de OPWDD, comuníquese con la & Administración de Asistencia para los & derechos de beneficios financieros de OPWDD (FBEAM) en una de las nueve ubicaciones en todo el estado.

Departamento Local de Servicios Sociales (LDSS)

Las siguientes personas deben postularse ante su Departamento Local de Servicios Sociales (LDSS):

• Personas mayores de 65 años, cuando la edad es condición de elegibilidad;
• Personas cuya elegibilidad se basa en ser ciego o discapacitado;
• Personas que necesitan cobertura para servicios de atención a largo plazo basados en la comunidad (CBLTC); incluyendo aquellas personas con necesidad de Servicios de Cuidado Personal (PCS) o Servicios de Asistencia Personal Dirigida al Consumidor (CDPAS);
• Afiliados al Programa de Ahorro de Medicare (MSP);
• Medicaid Buy-In for Working People with Disabilities enrollees (MBI-WPD);
• Antiguos jóvenes en régimen de acogida;
• Residentes de residencias de adultos y residencias de ancianos;
• Residentes no elegibles para el 621 en centros de tratamiento residencial/residencias comunitarias operadas por la OPWDD o la Oficina de Salud Mental (OMH); y
• Mujeres embarazadas

SSI - Formularios de solicitud relacionados

Todos los solicitantes de Medicaid que soliciten a través del distrito local o a través del Distrito 98 de OPWDD deben usar el Acceder a la aplicación NY Health Care (DOH-4220) . Además, las personas que solicitan los servicios de exención de HCBS y las personas que requieren atención en un Centro de Atención Intermedia (ICF) o un Centro de Desarrollo (DC) también deben presentar el Acceda al Suplemento A de NY Health Care (DOH-5178A).

Las personas que buscan los servicios de exención de HCBS deben proporcionar documentación de su actual recursos. Para la atención ICF/DC, las personas deben proporcionar documentación de sus recursos durante 60 meses previos a la fecha de solicitud.

Es importante solicitar el tipo de cobertura que pagará los servicios que la persona necesita e incluir toda la documentación necesaria para evitar retrasos en la tramitación de la solicitud. 

Personas que residen en entornos institucionales 

La cobertura total (Código de cobertura de Medicaid 01) es necesaria para las personas que reciben servicios de OPWDD en entornos institucionales y requiere documentación de recursos durante los últimos 60 meses. Los entornos institucionales incluyen Centros de Atención Intermedia para personas con Discapacidad Intelectual (ICF/IID), Instalaciones de Enfermería (NF), Centros de Desarrollo (DC) y Unidades Residenciales Pequeñas (SRU). La cobertura completa paga por todos los servicios y suministros cubiertos por Medicaid.

Personas que residen en entornos comunitarios

Las personas que residen en la comunidad deben solicitar cobertura comunitaria con atención a largo plazo basada en la comunidad (Código de cobertura de Medicaid 19 o 21 ).Este tipo de cobertura paga todos los cuidados y servicios cubiertos por Medicaid, incluyendo atención de salud diurno para adultos, Cuidado Personal, enfermería privada, el programa de vida asistida, los servicios de exención OPWDD HCBS y Care Management.  Para este tipo de cobertura, las personas deben documentar el valor de sus recursos actuales en la aplicación inicial. Este tipo de cobertura no cubre los servicios de atención a largo plazo en centros de enfermería y equivalentes, ni los servicios prestados en un CIF/IID. Las personas con ingresos contables excesivos tendrán un gasto y el código de cobertura de Medicaid será 21.

Nota:  La cobertura comunitaria sin atención a largo plazo (Código de cobertura de Medicaid 20 o 22) no cubre los servicios prestados en un servicio de exención ICF/IID u OPWDD HCBS y, por lo tanto, no es apropiado para personas que solicitan servicios de OPWDD. El código de cobertura de Medicaid 22 indica que la persona tiene un derrochador.

Si el distrito de Medicaid otorga una exención de OPWDD HCBS Cobertura comunitaria individual inscrita sin atención a largo plazo (Código de cobertura de Medicaid 20 o 22), la persona o su representante deben solicitar que el tipo de cobertura se cambie a Cobertura comunitaria con atención a largo plazo basada en la comunidad (Código de cobertura de Medicaid 19 o 21).

Cuando el distrito de Medicaid revise el tipo de cobertura que necesita una persona, el distrito analizará los recursos de la persona. Si la persona transfirió recursos no exentos por un valor inferior al justo de mercado, esto se denomina “transferencia de activos”. Medicaid presume que la persona transfirió sus recursos para calificar para Medicaid. Se prohíbe la transferencia voluntaria de activos cuando se realice hasta 60 meses antes de la fecha en que la persona solicitó Medicaid o en cualquier momento posterior a la fecha de solicitud.

Cuando un solicitante de Medicaid realiza una transferencia prohibida, pero por lo demás tiene derecho a Medicaid, se impone un periodo de penalización. Durante este periodo de penalización, el solicitante no puede optar a los siguientes cuidados y servicios:

• Servicios de enfermería
• Servicios de ICF/IID
• Un nivel de atención proporcionado en un hospital equivalente a los servicios de un centro de enfermería

El periodo de penalización comienza el primer día del mes siguiente al mes en el que se transfirieron los bienes o a la fecha en la que la persona recibe los servicios de un centro de enfermería, lo que sea posterior. La duración del periodo de penalización se calcula dividiendo el valor total no compensado de los bienes transferidos por la tarifa media regional de los servicios de los centros de enfermería en la región. Si el valor no compensado de los bienes transferidos es inferior a la tasa regional o si el periodo de penalización da lugar a una penalización de un mes parcial, esa cantidad se adeudará al proveedor de servicios.

Las disposiciones de transferencia no se aplican a las personas que solicitan o reciben los servicios de exención de HCBS.

No se requiere que las personas comparezcan para entrevistas cara a cara al momento de solicitar Medicaid, sin embargo, las personas pueden solicitar asistencia para la aplicación a los LDSS o el local FBEAM.

Después de que se presente una solicitud, el distrito de Medicaid determinará si la persona es elegible y enviará una carta notificando a la persona de aceptación o negación dentro de los 45 días siguientes a la fecha de la solicitud. Si se requiere una determinación de discapacidad, puede tomar hasta 90 días determinar la elegibilidad.

Para determinar la elegibilidad de Medicaid a través del Distrito 98 y el LDSS, se revisan todos los ingresos, tanto los ganados como los no ganados, para determinar si están disponibles y son contables. Ciertos tipos de ingresos o una parte de ciertos ingresos pueden no tenerse en cuenta para determinar la parte que es "contable". Los ingresos contables se comparan con el nivel de ingresos de Medicaid correspondiente al lugar en el que reside la persona (por ejemplo, en un hogar de grupo, en su propio apartamento, en una residencia familiar, etc.). Si una cantidad de ingresos contables supera el nivel de ingresos adecuado, esa cantidad sobrante se considera disponible para cubrir el coste de la atención médica (spenddown).

Los descuentos son partes de los ingresos (tanto ganados como no ganados) que no se tienen en cuenta o se excluyen de los ingresos de una persona para determinar su derecho a Medicaid. En concreto, no se tienen en cuenta los primeros 20 dólares de ingresos no ganados y se denominan ingresos generales no considerados. Si una persona no tiene ingresos no ganados o tiene ingresos no ganados de menos de 20,00 dólares al mes, la exclusión general de ingresos o una parte de ella se aplica a sus ingresos ganados. Además, se aplica una exención de 65,00 dólares a los ingresos del trabajo (lo que supone un total de 85,00 dólares de exención de ingresos). Por último, se excluye o no se tiene en cuenta la mitad de los ingresos restantes para obtener los ingresos netos mensuales de la persona. La cantidad neta final se considera "contable" para determinar el derecho a Medicaid.

Los ingresos desviados directamente a un fideicomiso de necesidades suplementarias o a un fideicomiso mancomunado no son considerados ingresos por Medicaid. Los ingresos recibidos y luego colocados en el fideicomiso tampoco se cuentan como ingresos. Sin embargo, los activos del fideicomiso distribuidos a la persona se cuentan como ingresos.

Los recursos se revisan para determinar su disponibilidad y valor a partir del primer día de cada mes para el cual una persona busca o recibe cobertura de Medicaid. El tipo de recurso determina si es contable. No se cuentan todos los recursos disponibles y, al igual que el SSI, ciertos recursos no se tienen en cuenta para determinar los recursos contables de la persona.  Para obtener más información sobre los recursos no tenidos en cuenta, consulte:

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/reference/mrg/resindex.pdf, Artículos 382 a 388

Los recursos contables se comparan con el nivel de recursos aplicable para determinar el derecho a Medicaid.

El nivel de recursos de Medicaid es de $31,175, a partir del 1de enero de 2024. Los niveles más actualizados se publican en: Cómo solicitar Medicaid de Nueva York en Preguntas frecuentes sobre Medicaid.

Si una persona está casada, también se pueden tener en cuenta los ingresos y recursos de su cónyuge. Si la persona es menor de 18 años y no está inscrita/inscrita en la exención HCBS de la OPWDD, también se tendrán en cuenta los ingresos y recursos de sus padres.

Verificación de recursos

El Estado de Nueva York verificará la información sobre los recursos a través de un sistema electrónico de verificación de activos (AVS) como parte del proceso de solicitud. Las personas o sus representantes deben autorizar el uso del AVS cuando firmen la solicitud o recertificación de Medicaid. Si no se autoriza el AVS, se puede denegar Medicaid. Si la persona no es capaz de dar su consentimiento y firmar, un representante puede dar fe de la incapacidad de la persona y proporcionar un certificado o documentación de sus recursos (en lugar de utilizar AVS). 

Si un solicitante no informa de un recurso, y se descubre a través de AVS, Medicaid pedirá al solicitante que lo verifique. Medicaid utilizará la cantidad más alta (del solicitante o de AVS) al presupuestar el recurso. La falta de respuesta a las preguntas de Medicaid puede dar lugar a la denegación de la solicitud de Medicaid o al cierre del caso.

Un fondo de jubilación propiedad de un individuo es un recurso contable sólo si el individuo no tiene derecho a pagos periódicos pero puede retirar cualquiera de los fondos. El valor del recurso es la cantidad de dinero que el individuo puede retirar actualmente. Si existe una penalización por retirada anticipada, el valor del recurso es la cantidad disponible después de la deducción de la penalización. Los impuestos sobre la renta no son deducibles para determinar el valor de los recursos. Si el individuo recibe pagos periódicos, el fondo de jubilación no es un recurso contable. En cambio, los pagos periódicos se consideran ingresos en el mes en que se reciben.

Presupuesto de ingresos

Los distritos locales de servicios sociales utilizan un proceso de presupuestación para determinar el valor contable de los ingresos de un solicitante. La presupuestación difiere en función de la categoría de Medicaid del individuo. La siguiente metodología de presupuestación se aplica a las personas que tienen Medicaid a través de la categoría relacionada con el SSI (es decir, las personas que tienen 65 años o más, son ciegas o tienen una discapacidad) y el programa Medicaid Buy-In para personas trabajadoras con discapacidades. Aunque la metodología de presupuestación es la misma, las personas que participan en el Programa de Adquisición de Medicaid para Trabajadores Discapacitados no pueden gastar su exceso de ingresos para poder acogerse al programa.

1. Calcule los ingresos contables no ganados del individuo:
   1. Deduzca la deducción de ingresos generales de $20.00 de los ingresos no derivados del trabajo de la persona. Si el ingreso no devengado es menor a $20.00, el resto de la desconsideración se resta como la primera deducción del ingreso del trabajo (vea el Paso 2.a. más adelante). Esta desconsideración general de ingresos no se aplica a una persona en un DC, ICF/IID, SRU o hogar de ancianos.
   2. Deducir las primas del seguro de enfermedad si se pagan con ingresos no ganados.
   3. Si la prima del seguro de enfermedad es mayor que el importe de los ingresos no ganados que quedan después del paso 1, el saldo del importe de la prima del seguro de enfermedad se resta de los ingresos ganados. Consulte el paso 2.g.
2. Calcule los ingresos contables del individuo:
   1. Si no se ha podido aplicar la totalidad de la exclusión de ingresos generales de 20,00 dólares a los ingresos no ganados de la persona (paso 1.a.), deduzca el saldo de la exclusión de ingresos generales de 20,00 dólares de los ingresos brutos mensuales totales. Recuerde que esta exención no es aplicable a una persona que se encuentre en un centro de internamiento, en una ICF/IID, en una SRU o en una residencia de ancianos.
   2. Reste la exclusión de 65,00 dólares de los ingresos brutos mensuales restantes.
   3. Si la persona tiene algún gasto de trabajo relacionado con la discapacidad (IRWE https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm# ), deduzca esos después de los $65.00.
   4. Deduzca la mitad de los ingresos restantes también como exclusión de ingresos.
   5. Si la persona tiene gastos de trabajo ciegos (BWE, por sus siglas en inglés) (https://www.ssa.gov/redbook/eng/blindrules.htm#), deducir los que se encuentran después de la deducción de la mitad.
   6. Si la persona tiene un Plan para Lograr la Autosuficiencia (PASS) aprobado, (https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm#), deduzca la cantidad depositada en la cuenta PASS.
   7. Si la persona tiene primas de seguro médico que no se dedujeron totalmente de los ingresos no ganados, dedúzcalas.
3. Sume los ingresos contables no ganados y los ingresos contables ganados para calcular el total de ingresos mensuales contables del individuo.
4. Comparar los ingresos mensuales contables totales del individuo con el nivel de ingresos de Medicaid aplicable.

Para un individuo relacionado con la SSI, la cantidad que supera el nivel de ingresos de Medicaid es la cantidad mensual de gasto. Si una persona relacionada con la SSI tiene ingresos por trabajar, puede que quiera explorar la posibilidad de acogerse al programa Medicaid Buy-In for Working People with Disabilities, que permite a las personas mantener la cobertura de Medicaid con niveles de ingresos más altos.

Programa de exceso de ingresos de Medicaid (programa de reducción de gastos o de excedentes de ingresos)

Las personas relacionadas con el SSI (es decir, mayores de 65 años, ciegos o discapacitados) que no pueden optar a la cobertura de Medicaid porque sus ingresos son superiores al nivel de Medicaid para su situación residencial deben tener la oportunidad de obtener cobertura con un spenddown. Para ello, los gastos médicos de la persona deben ser iguales o superiores al importe de su "exceso de ingresos".

El exceso de ingresos se refiere a la parte de los ingresos totales mensuales contables que supera el nivel de Medicaid para la situación de vida de la persona. Para participar, la persona paga el importe de su exceso de ingresos (o incurre en gastos iguales o superiores al importe de su exceso de ingresos), hacia el coste de los gastos médicos cada mes. De este modo, se reducen los ingresos al nivel de Medicaid y Medicaid paga el resto de los gastos médicos cubiertos durante ese mes.

Medicaid utiliza un periodo contable de 6 meses para calcular el exceso de ingresos de una persona. Durante este periodo, debe determinarse que la persona tiene derecho a Medicaid de forma provisional. Se puede autorizar la cobertura de 1 a 6 meses de este periodo.

Tras la notificación de que existe una situación de exceso de ingresos, el individuo, su representante o el gestor de cuidados del individuo deben desarrollar un plan para garantizar que se cumple el requisito de gasto mensual del individuo y que se notifica al LDSS lo antes posible en el mes. Puede ser necesario hacer un seguimiento con el LDSS para asegurarse de que la cobertura está en vigor. Cuando los gastos médicos de la persona no alcanzan o superan el importe del spenddown, la persona sigue siendo provisionalmente elegible para Medicaid, pero la cobertura no se autoriza y los servicios no se pagan.

Los gastos médicos que pueden aplicarse a la reducción de gastos incluyen:

• Cualquier servicio facturable de Medicaid proporcionado por la OPWDD o por una agencia sin ánimo de lucro para el que exista una tarifa o cuota, por ejemplo, servicios de coordinación de la atención, de exención, de clínica y de tratamiento diurno (los servicios de exención sólo pueden utilizarse a efectos de gastos si la persona está inscrita en la exención HCBS)
• Gastos médicos o dentales o pagos efectuados a médicos, terapeutas, enfermeras, asistentes de cuidado personal y ayudantes de salud en el hogar (según lo requerido por un médico).
• Gastos de transporte razonables para obtener los servicios médicos necesarios
• Facturas de medicamentos recetados
• Pagos realizados para suministros quirúrgicos, equipos médicos, prótesis, audífonos y anteojos (según lo ordenado por un médico)
• Gastos por servicios quiroprácticos (y otros servicios médicos no cubiertos)
• Costes de algunos medicamentos de venta libre y material médico, como vendas y apósitos, si son ordenados por un médico y/o son médicamente necesarios

Para evitar una reducción total del gasto, consulte las secciones a continuación sobre Medicaid Buy-In para Personas Trabajadoras con Discapacidades, DAC (Hijo Adulto Discapacitado) en el presupuesto o use un fideicomiso de necesidades suplementarias o un fideicomiso mancomunado para eliminar o disminuir la cantidad de ingresos.

Los individuos tienen la opción de cumplir con el gasto de una de las dos maneras:

• Al incurrir en gastos médicos iguales o superiores a los ingresos excedentes: Una persona puede ser elegible para Medicaid para atención y servicios ambulatorios en cualquier mes en que tenga facturas médicas que igualen o superen el monto del deducible mensual si envía esas facturas a la oficina de distrito de Medicaid. Cuando una persona presenta facturas médicas pagadas o impagas iguales o superiores al ingreso mensual en exceso, puede recibir cobertura de Medicaid para todos los demás servicios ambulatorios elegibles para ese mes. En este caso, la cobertura ambulatoria se proporciona mes a mes.
  
  Una persona puede ser elegible para la cobertura completa de Medicaid (para pacientes hospitalizados y ambulatorios) durante 6 meses si incurre o paga facturas médicas equivalentes al total de 6 meses de ingresos mensuales en exceso y presenta esas facturas a la oficina de Medicaid.
  
  Se debe incurrir en gastos médicos para que se apliquen a un deducible. La persona puede proporcionar una combinación de facturas (pagadas o no pagadas) al distrito de Medicaid para que las facturas correspondientes se apliquen contra sus ingresos en exceso. Los gastos incurridos por los servicios médicos y correctivos necesarios reconocidos por la ley estatal, ya sea que estén cubiertos por Medicaid o no, pueden deducirse de los ingresos.
• Al pagar por adelantado el exceso de ingresos directamente al distrito de Medicaid:  Esto se llama Programa de Pago y es similar a la compra de un seguro de salud. Para obtener cobertura, la persona paga por adelantado su exceso de ingresos mensuales al distrito de Medicaid. La persona puede optar por pagar por adelantado por períodos de 1 a 6 meses. Para períodos de pago de menos de 6 meses, la cobertura ambulatoria se autoriza por un mes solo después de que se realice el pago del mes. Si la persona paga el total de ingresos en exceso durante un período de 6 meses, se proporciona cobertura completa de Medicaid durante ese período.

Para establecer un acuerdo eficaz de reducción de gastos para un individuo, debe tenerse en cuenta lo siguiente:

• Si el individuo tiene suficientes gastos médicos que pueden ser aplicados hacia el spenddown y si esos servicios son proporcionados por OPWDD, una agencia no lucrativa, y/o otro proveedor
• A quién debe hacerse el pago del gasto (es decir, a uno o más proveedores de servicios, a la OPWDD y/o al distrito local de Medicaid)
• Cumplir con el requisito de gasto utilizando el programa de gasto o participando en el programa de pago (ver arriba).

Los ejemplos de gastos se pueden encontrar en: Ejemplos de cálculo

Medicaid Buy-In para trabajadores discapacitados (MBI-WPD)

El programa MBI-WPD está diseñado para alentar a las personas con discapacidad a comenzar a trabajar, regresar al trabajo o ganar más. Garantiza que las personas que trabajan con discapacidad elegibles puedan mantener u obtener cobertura de Medicaid para los servicios que necesitan. Al solicitar Medicaid, los trabajadores recibirán una explicación del programa MBI-WPD de su LDSS responsable. las personas que hayan comenzado a trabajar desde su última renovación recibirán una explicación del programa MBI-WPD en la recertificación. Estos avisos les ayudarán a tomar una decisión informada sobre la participación en el programa MBI-WPD.

Para preguntas frecuentes, un kit de herramientas y una autoentrevista para ver si una persona es elegible, consulte Explicación del programa de compra de Medicaid para personas que trabajan con discapacidades en:

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf.

Una persona puede ser elegible para el programa MBI-WPD si:

• entre 16 y 65 años, y
• trabajar (y pagar los impuestos correspondientes), y
• no residen en una Residencia de Ancianos, ICF/IID, Unidad Residencial Pequeña o Centro de Desarrollo, y
• cumplir con la definición de discapacidad de la Administración de la Seguridad Social.

Se puede requerir una determinación de discapacidad si no se ha completado previamente. Además de estos requisitos de elegibilidad, los ingresos y recursos contables de una persona deben estar dentro de los límites del programa.

Bajo el programa MBI-WPD, las personas pueden tener ingresos de hasta el 250% del Nivel Federal de Pobreza. Estos montos pueden cambiar anualmente. La información sobre ingresos y activos actuales se puede encontrar en: http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/.

Actualmente, el Departamento de Salud no está cobrando una prima por cobertura a través del MBI-WPD. Eventualmente, comenzarán a cobrar una prima de los participantes del MBI-WPD con ingresos contables entre 150% y 250% del Nivel Federal de Pobreza (FPL). Si una persona tiene ingresos contables superiores al 250% del FPL, no es elegible para MBI-WPD.

Si una persona tiene cobertura de seguro médico a través de su empleador, debe discutirlo con el LDSS o el FBEAM local antes de solicitar la cobertura de MBI-WPD. Medicaid puede cubrir el costo de la prima del seguro médico para la persona. Si la persona tiene cobertura familiar, debe tener en cuenta que la cobertura familiar no se proporciona a través de MBI-WPD. La cobertura para el cónyuge y los hijos de la persona puede estar disponible a través de NYSOH, el mercado de seguros de salud del estado de Nueva York, en: https://nystateofhealth.ny.gov.

Todos los participantes del MBI-WPD están inscritos inicialmente en el Grupo Básico. Pueden ser trasladados al Grupo de Mejoramiento de Medicaid si se les mejora médicamente. La mayoría de las personas atendidas por OPWDD y sus proveedores sin fines de lucro permanecerán en el Grupo Básico debido a la naturaleza de sus discapacidades. Si se determina que una persona ha sido mejorada médicamente durante una revisión regular de discapacidad continua (CDR), recibirá una notificación de Medicaid. Los participantes en el Grupo de Mejoramiento Médico deben cumplir con los requisitos adicionales del programa, incluyendo trabajar al menos 40 horas al mes y ganar al menos el Salario Mínimo Federal.

Las personas que no estén seguros de si deben solicitar MBI-WPD en lugar de calificar en la categoría relacionada con el SSI con un desperdicio deben comunicarse con su distrito local de Medicaid o FBEAM antes de aplicar. las personas que reciben SSI no son elegibles para MBI-WPD porque ya tienen cobertura completa de Medicaid.

Solicitudes de período de gracia de MBI-WPD

Una persona que participa en el programa MBI-WPD y que deja de trabajar temporalmente puede recibir un periodo de gracia para seguir participando en el programa, dependiendo del motivo por el que deja de trabajar. Se pueden conceder períodos de gracia si se produce un cambio en la condición médica de la persona que la incapacita temporalmente para realizar sus tareas laborales, o si perdió su trabajo debido a circunstancias en las que no tuvo la culpa (por ejemplo, despido, terminación debido a problemas de comportamiento relacionados con la discapacidad de la persona).

A las personas se les puede otorgar hasta seis meses de tiempo de gracia en un periodo de 12 meses. El límite de seis meses podrá estar compuesto por múltiples períodos de gracia, siempre que el tiempo total del período de gracia no exceda de seis meses. Durante los períodos de gracia, la persona sigue siendo elegible para la cobertura de Medicaid a través de MBI-WPD. Si una persona no regresa al trabajo cuando se ha alcanzado el límite de seis meses, o si se determina en algún momento del periodo de gracia que la persona no volverá o no podrá regresar al trabajo en absoluto, no es elegible para continuar participando en MBI-WPD. Para solicitar un periodo de gracia, la persona o su Gerente de Atención deben presentar una solicitud al distrito de Medicaid correspondiente. Los formularios de solicitud de periodo de gracia deben obtenerse del distrito local.

Los ejemplos de MBI – WPD se pueden encontrar aquí: Ejemplos de cálculos para Medicaid y SSI 

Ciertas personas pueden mantener la cobertura de Medicaid después de perder la elegibilidad para SSI. Cuando se termina el SSI de una persona, la cobertura de Medicaid continúa hasta que se toma una determinación de elegibilidad de Medicaid por separado. Esta determinación deberá completarse antes de que finalice el mes natural siguiente al mes en que se dio por terminada la SSI. Para cualquiera de estos programas de extensión, la persona debe continuar cumpliendo con los estándares de discapacidad y recursos de SSI.

Enmienda sobre los escabeches

La Enmienda Pickle permite a una persona continuar recibiendo Medicaid si perdió SSI debido a un Ajuste por Costo de Vida del Seguro Social (COLA).

Para continuar con la elegibilidad de Medicaid bajo la Enmienda Pickle, la persona debe cumplir con los siguientes criterios:

• En cualquier momento después de abril de 1977, la persona tenía derecho a los beneficios de Ingreso del Seguro Suplementario (SSI) y de Jubilación del Seguro Social, Sobrevivientes o Incapacidad (RSDI) al mismo tiempo, y posteriormente quedó inelegible para recibir SSI debido al ajuste por costo de vida del Seguro Social; y
• La persona actualmente es elegible y recibe RSDI; y
• La persona sería elegible para SSI si se desatendieran los COLA de RSDI del Seguro Social que recibieron desde el último mes que recibieron beneficios tanto de RSDI como de SSI; y
• La persona debe vivir en una Alternativa Residencial (IRA), Residencia Comunitaria (CR), Hogar de Cuidado Familiar (FC) o en su casa.

Si la persona pierde su derecho al presupuesto Pickle debido a que sus recursos superan el límite del SSI, su derecho al presupuesto Pickle puede restablecerse una vez que esté por debajo del límite de recursos del SSI. Este restablecimiento no tiene límite de tiempo. Si se determina que la persona no es discapacitada, perderá su derecho a Pickle inmediatamente.

El ejemplo de presupuesto de pepinillos se puede encontrar en: Ejemplos de cálculo.

Si la persona pierde la elegibilidad para el presupuesto de Pickle debido a que sus recursos superan los límites de SSI y trabaja, considere solicitar el Medicaid Buy-In para Personas Trabajadoras con Discapacidades. Si no funcionan, revise la Gestión de recursos de este kit de herramientas.

El presupuesto de Pickle también permite que el New York State pague la prima de la Parte B de Medicare de la persona, lo que puede resultar en un aumento de sus ingresos netos mensuales. Como las personas presupuestadas en Pickle son automáticamente elegibles para este programa como parte del grupo de “buy-in original”, no es necesaria ninguna solicitud. Si esto no se hace automáticamente, proporcione prueba de la elegibilidad de la persona para el presupuesto Pickle al distrito de Medicaid responsable y solicite que se agregue a la lista de personas por las que New York State pagará la prima de la Parte B de Medicare.     

Hijos adultos discapacitados (DAC) beneficiarios de la Seguridad Social

Las personas que pierden beneficios de SSI debido a la recepción inicial de beneficios del Seguro Social en el registro laboral de un padre o un aumento posterior en los beneficios del Seguro Social pueden retener su cobertura de Medicaid.

Para ser elegible para Medicaid como DAC, todo lo siguiente debe ser cierto para la persona:

• Tener al menos 18 años
• Haber tenido derecho al SSI por ceguera o discapacidad
• Haber quedado ciego o discapacitado antes de los 22 años
• Haber perdido el SSI a partir del 1 de julio de 1987 debido a un derecho inicial o a un aumento de las prestaciones del SSA para hijos adultos discapacitados
• Seguir cumpliendo todos los demás requisitos de la SSI
• Vivir en un hogar de Alternativa Residencial (IRA), Residencia Comunitaria (CR), Family Care (FC) o en casa

Para una persona que pierde la elegibilidad de SSI debido a la recepción inicial de un beneficio de DAC o un aumento en un beneficio de DAC, el monto de DAC recibido el mes anterior al mes en que cesó la elegibilidad de SSI se usa para determinar la elegibilidad de Medicaid de la persona. Una persona puede ser reinstalada para un presupuesto especial de DAC (después de haberlo perdido por no cumplir con la elegibilidad de recursos de SSI) en cualquier mes en el que la persona cumpla nuevamente con los requisitos de elegibilidad de SSI.

Si la persona pierde la elegibilidad para el presupuesto del DAC debido a que sus recursos superan los límites de SSI y trabaja, considere solicitar el Medicaid Buy-In para Personas Trabajadoras con Discapacidades. Si no funcionan, revise la Gestión de recursos de este kit de herramientas.

El presupuesto DAC también permite que el New York State pague la prima de la Parte B de Medicare de la persona, lo que puede resultar en un aumento de su ingreso neto mensual. Como las personas presupuestadas por DAC son automáticamente elegibles para este programa como parte del grupo de “buy-in original”, no es necesaria ninguna solicitud. Si esto no se hace automáticamente, proporcione prueba de la elegibilidad de la persona para el presupuesto del DAC al distrito de Medicaid responsable y solicite que se agregue a la lista de personas por las que New York State pagará la prima de la Parte B de Medicare. 

Los ejemplos de presupuesto de DAC se pueden encontrar en: Ejemplos de cálculo.

Sección 1619 (b): Cobertura de Medicaid para trabajadores que pierden SSI

A los beneficiarios de SSI a menudo les preocupa que perderán Medicaid si van a trabajar. El artículo 1619, inciso b), de la Ley del Seguro Social brinda cierta protección a estas personas al continuar con la cobertura de Medicaid si las personas perdieron los pagos de SSI debido a sus ingresos. Para calificar para esta cobertura continua de Medicaid, una persona debe cumplir con todos los siguientes criterios:

• Haber tenido derecho a un pago en efectivo del SSI durante al menos un mes
• Sigue cumpliendo el requisito de discapacidad
• Sigue cumpliendo todos los demás requisitos no relacionados con la discapacidad para obtener el SSI
• Necesita las prestaciones de Medicaid para trabajar
• Tener unos ingresos brutos insuficientes para reemplazar el SSI, Medicaid y los servicios de asistencia financiados con fondos públicos

Un beneficiario de SSI que pierde los pagos en efectivo de SSI debido a sus altos ingresos puede ser elegible para Medicaid si cumple con los requisitos de la sección 1619(b). La SSA utiliza un monto umbral para medir si los ingresos de la persona son lo suficientemente altos como para reemplazar sus beneficios de SSI y Medicaid. Los montos de umbral se actualizan anualmente y se publican en el Libro Rojo de la SSA. (https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm). Una persona que pierde la elegibilidad para la escuela 1619(b) debido a salarios altos puede solicitar que la SSA calcule un umbral personalizado utilizando los gastos médicos reales de la persona.

Si los recursos de una persona de 1619 (b) superan el nivel de recursos de SSI (actualmente $2,000) por un año o más, el estatus 1619 (b) de la persona se termina permanentemente y la continuación de Medicaid finaliza. Si una persona ya no es elegible bajo 1619 (b) debido a recursos, la persona puede solicitar el programa MBI-WPD.

Si la persona ya no cumple con el requisito de discapacidad, se da por terminado de inmediato el estatus 1619 (b). Además, si se hace evidente que ya no se necesita Medicaid para que la persona trabaje, el estatus 1619 (b) terminará.

Las personas que reciben el estatus de Medicaid bajo 1619 (b), como el presupuesto DAC y Pickle, son elegibles para el pago de la prima de la Parte B de Medicare por parte del Estado de Nueva York.

Recepción de servicios

Cuando Medicaid haya sido autorizado, el beneficiario recibirá una tarjeta de identificación permanente de plástico New York State Benefits Identification Card que deberá presentar cuando reciba servicios médicos de un proveedor inscrito en Medicaid:

Esta tarjeta proporciona al proveedor la información de identificación necesaria para verificar la elegibilidad del beneficiario en la fecha del servicio. El proveedor también podrá determinar si hay Medicare u otra cobertura de seguro médico que pueda estar disponible para pagar el servicio. Dado que Medicaid es el pagador de último recurso, deben utilizarse otras fuentes de cobertura antes de facturar el servicio a Medicaid.

La tarjeta contiene el número de identificación de una persona, comúnmente conocido como CIN. Este y el número de caso son datos de identificación personal y solo deben ser divulgados a aquellos con una necesidad verificada de la información relacionada con la HIPAA.

Pérdida de la tarjeta Medicaid

Para solicitar una nueva tarjeta de identificación de prestaciones para clientes de Medicaid, si el Medicaid de la persona es a través de New York State of Health, póngase en contacto con el centro de atención telefónica llamando al (855) 355-5777. Si el Medicaid de la persona es a través del departamento local de servicios sociales (LDSS, por sus siglas en inglés) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm), llame o visite esa oficina.

En la ciudad de Nueva York, llame al 311 para comunicarse con NYC HRA o llame a la línea de ayuda de HRA Medicaid al (888) 692-6116 para reemplazar una tarjeta de Medicaid. También hay un formulario de solicitud en línea: https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340.

Cuando se emite una nueva tarjeta CBIC a una persona, cualquier tarjeta emitida anteriormente se invalida.

Servicios fuera del Estado

La cobertura de Medicaid puede estar disponible para los servicios necesarios fuera del New York State si el proveedor fuera del estado también es un proveedor de Medicaid New York State . Antes de viajar fuera del estado, un beneficiario de Medicaid o su representante debe preguntar a los proveedores médicos que le gustaría usar si el proveedor acepta Medicaid New York State . Si el proveedor no acepta NYS Medicaid, pero lo desea, puede registrarse en:

https://www.emedny.org/info/providerenrollment/.

Transporte

Las solicitudes de aprobación previa deben hacerse con el proveedor de transporte contratado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (DOH, por sus siglas en inglés) https://www.medanswering.com/.

Esto no se aplica a los programas o residencias que tienen el transporte incluido en su tarifa (por ejemplo, IRA, CR, DC, ICF/IDD), a menos que se trate de un transporte de emergencia o que un médico ordene un transporte especial; en esos casos, debe obtenerse una aprobación previa para que Medicaid pague la solicitud de transporte.

Recertificación/Renovación

La cobertura de Medicaid para una persona que no es elegible como beneficiario de SSI debe ser recertificada al menos anualmente. Algunas personas serán automáticamente recertificadas en base a criterios establecidos por el Departamento de Salud. Si no es elegible para una rectificación automática, la persona o su representante autorizado deberán completar un formulario de recertificación y proporcionar toda la documentación requerida.

Ciertas personas no están obligadas a proporcionar documentación para la renovación de Medicaid. Los destinatarios relacionados con SSI inscritos en la exención de HCBS que están autorizados para cobertura comunitaria con atención a largo plazo basados en la comunidad no están obligados a proporcionar documentación de, pero deben dar fe de los ingresos, recursos y cambios de residencia al momento de la renovación de Medicaid.

Un formulario simplificado de renovación de Medicaid y el proceso de envío por correo están disponibles. El Formulario de Renovación de Medicaid (Recertificación) generado por computadora se envía por correo al destinatario y/o representante autorizado con una carta de presentación para avisar a la persona que la cobertura está venciendo. En el escrito se explica la necesidad de devolver el formulario de renovación cumplimentado con la información y documentación vigente, en su caso, al LDSS correspondiente. También se utiliza una versión en papel de la renovación.

Es imprescindible responder a cualquier solicitud de recertificación de Medicaid antes de la fecha límite que figura en el formulario. Si no lo hace, la cobertura de Medicaid de la persona puede finalizar.

Informar de los cambios en el distrito de Medicaid

La persona o el representante autorizado de la persona deben notificar al distrito de Medicaid los cambios que puedan afectar la elegibilidad o cobertura de Medicaid. El cambio deberá ser reportado dentro de los diez días siguientes a la finalización del mes en que se produjo el cambio. El reporte deberá incluir el nombre del reportero, el nombre, CIN y número de caso de la persona, hechos sobre el cambio y fecha del cambio.

Los siguientes son ejemplos de cambios que la persona o representante debe reportar:

• Cambio de dirección
• Cambio de vivienda
• Variación de los ingresos
• Cambio en los recursos
• Cambio en otros seguros de salud
• Muerte de una persona
• Muerte de un cónyuge o de cualquier persona en el hogar de la persona
• Cambio de estado civil
• Cambio de nacionalidad o estatus migratorio
• Cambio en la ayuda a los gastos de manutención por parte de amigos o familiares
• Ingreso o alta en una institución (hospital, residencia de ancianos, prisión o cárcel)
• Ausencia del estado durante más de 30 días consecutivos
• Mejora médica u otro cambio de la condición de discapacidad
• Retorno al trabajo, pérdida o jubilación
• Cambio en un IRWE
• Cambio en un nombre asociado

Mudanzas de condado a condado (Luberto)

Cuando una persona se muda de un condado a otro, el condado de envío (condado del que se muda la persona) continúa con la cobertura de Medicaid durante un mes completo después del mes en que es notificado por el destinatario de Medicaid de la mudanza. El condado receptor (condado al que la persona se muda) abre la cobertura de Medicaid con base en el período de autorización existente del condado original (generalmente 12 meses). El condado receptor mantiene abierta la cobertura de Medicaid hasta la próxima recertificación programada de Medicaid de la persona o por un mínimo de cuatro meses.

Los beneficiarios de Medicaid deben notificar por escrito a su condado remitente su mudanza y su nueva dirección para que esta política aplique.  La política no se aplica a lo siguiente:

• Beneficiarios de la Seguridad de Ingreso Suplementario (existe un proceso automatizado para trasladar la cobertura al condado receptor)
• Personas que se mudan de un entorno de atención crónica (por ejemplo, CIF/IDD, hospital, centro psiquiátrico o hogar de ancianos)
• Personas que se colocan en una residencia donde OPWDD (Distrito 98) u OMH (Distrito 97) es el distrito de Medicaid

Las personas de estas dos últimas categorías pueden tener que volver a postularse con el distrito receptor y deben comunicarse con ese distrito por escrito para obtener más información.

Traslados del NYSoH al distrito local

Los niños que son receptores de la exención de HCBS de OPWDD deben hacer la transición de sus casos de Medicaid del NYSoH al distrito local. Esto ayudará a evitar terminaciones automáticas o cambios en su caso que también pueden afectar sus servicios de exención de HCBS. Las transiciones se pueden hacer poniéndose en contacto con el Equipo de Transición del Departamento de Salud del Estado de Salud del Estado de Estado de Estado de Estado de la Salud en [email protected], y proporcionando la siguiente información:

• Nombre de la persona
• DOB
• CIN
• Número de cuenta o de caso
• Tipo de servicio(s) de exención
• Documentación de la exención HCBS

La documentación de exención de HCBS puede ser un aviso de decisión o carta de presentación del FBEAM o un aviso escrito de DDRO de que la persona es un solicitante de exención de HCBS que solicita servicios específicos y tiene una solicitud de exención de HCBS completada archivada pendiente de aprobación de Medicaid.

Si una persona no está de acuerdo con la denegación de su solicitud, la terminación de la cobertura, o la reducción de beneficios, tiene derecho a apelar la determinación. El solicitante podrá solicitar una conferencia local, una audiencia imparcial o ambas.

El propósito de una conferencia local es revisar la información proporcionada, discutir las bases de la decisión, responder preguntas y tratar de resolver cualquier malentendido. Si el trabajador determina que se tomó una decisión incorrecta, se prepara un aviso corregido y se entrega al solicitante y se toman las medidas necesarias para activar o corregir la cobertura de Medicaid de la persona.

Si se necesita una audiencia imparcial, la solicitud debe presentarse en un plazo de 60 días a partir de la fecha de notificación en el Aviso de Decisión. Si el DOH no recibe la solicitud antes de la fecha límite, el DOH puede optar por no atender la queja. Si la solicitud de una audiencia imparcial se presenta antes de que entre en vigor la Notificación de Decisión (en un plazo de 10 días), la cobertura de Medicaid, si ya está en vigor, debe continuar sin cambios hasta que se emita la decisión de la audiencia imparcial.

Solicitar un juicio justo

Los particulares pueden solicitar una audiencia justa: 

• Llamando al número gratuito estatal: (800) 342-3334
• Fax: (518) 473-6735
• En línea en: https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
• Escribir a: The Fair Hearing Section, New York State Office of Temporary and Disability Assistance, P.O. Box 1930, Albany, New York 12201

Información adicional sobre Audiencias Justas está disponible en: https://fairhearinghelpny.org/

La atención administrada es un sistema de atención médica que coordina la prestación, calidad y costo de la atención para sus miembros inscritos. Cuando una persona se une a un plan de atención administrada, la persona selecciona a un médico, a menudo referido como un médico de atención primaria (PCP), que es responsable de coordinar su atención médica.

Medicaid Managed Care (MMC) ofrece a muchos New Yorkers la oportunidad de elegir un plan de salud de Medicaid que se centre en la atención médica preventiva. En la mayoría de los condados, si una persona es elegible para Medicaid, debe unirse a un plan de salud de atención administrada. Hay algunas excepciones a la inscripción obligatoria (ver Inscripción en Medicaid Managed Care más abajo). La inscripción en un programa de MMC a través de una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO), clínica, hospital o grupo de médicos está disponible en la mayoría de las oficinas de LDSS. Después de unirse a un plan de atención administrada, las personas deben usar proveedores participantes (médicos, terapeutas, etc.) para acceder a los servicios de salud.

Servicios cubiertos por la atención gestionada de Medicaid

La atención administrada de Medicaid (MMC) cubre la mayoría de los beneficios que una persona necesitará, incluida toda la atención preventiva y primaria, la atención hospitalaria y la atención ocular. las personas con planes de atención administrada pueden usar su tarjeta de beneficios de Medicaid para acceder a servicios que el plan no cubre (servicios tallados).

Nota: las personas inscritas en MMC pueden recibir CCO y estar inscritas en la Exoneración de HCBS.

Afiliación a la asistencia gestionada por Medicaid

Se requiere la inscripción en MMC a menos que una persona cumpla con los criterios para categorías exentas o excluidas. Personas exentas pueden elegir si quieren inscribirse en MMC. Personas excluidas no se les permite inscribirse en MMC y si ya están inscritos, se les debe dar de baja.

Las siguientes personas están actualmente exento:

• Personas inscritas en la exención de OPWDD HCBS
• Personas inscritas en una exención para niños
• Personas inscritas en una exención de TBI
• Personas con características y necesidades similares a las personas inscritas en una exención para niños, una exención de HCBS o las que viven en ICF o DC (comúnmente conocidas como “parecerse”)
• Nativos americanos

Las personas que residen en ICF/IID, DC y SRUs, las que reciben Medicaid y Medicare (con doble elegibilidad) y las personas con seguro médico integral de terceros están actualmente excluido de MMC.

Los beneficiarios de SSI deben elegir un plan dentro de los 90 días posteriores a la recepción del correo relacionado con Medicaid Managed Care. las personas que no elijan un plan de salud dentro de este período de tiempo serán asignadas automáticamente a un plan de salud. New York State ha contratado a un agente de inscripción para ayudar a las personas a seleccionar un plan de atención administrada. Puede comunicarse con el Medicaid Choice de Nueva York (NYMC), también llamado Maximus, al: 1-800-505-5678 o https://www.nymedicaidchoice.com/

Puede encontrar información adicional sobre la atención administrada de Medicaid en:

https://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/

OPWDD & Atención Gestionada de Medicaid

A partir de 2021, la OPWDD espera asociarse con varios planes de atención administrada que atienden a personas con discapacidades del desarrollo y a sus familias. La inscripción inicial en estos planes será voluntaria, pero con el tiempo se eliminarán las exenciones mencionadas anteriormente. Después de un año, la OPWDD espera que los que no están excluidos de la atención administrada de Medicaid (ver arriba) se inscriban en la atención administrada. 

A medida que OPWDD y aquellos a quienes servimos avanzan hacia la atención administrada, la información actual se publicará en el sitio web de OPWDD.

FIDA (Plan de Doble Ventaja Totalmente Integrado)

La OPWDD trabaja actualmente con Partners Health Plan (PHP) para proporcionar atención administrada por Medicaid a las personas con discapacidades del desarrollo en el área del estado. Todos los servicios de Medicaid y Medicare están cubiertos por Partners Health Plan (PHP), incluyendo la coordinación de la atención integral, los servicios de exención de HCBS, médicos, medicamentos, transporte y dental. No hay deducibles, primas, copagos ni coseguros para este plan. Para ser elegible para el FIDA, una persona debe

• Ser mayor de 21 años, y
• Vivir en NYC, Nassau, Rockland, Suffolk o Westchester, y
• Tener tanto Medicaid como Medicare (doble elegibilidad), y
• Reciben Medicaid a través del LDSS o de la OPWDD del Distrito 98, no del NYSoH, y
• Ser elegible para la OPWDD y el nivel de atención ICF, y
• No residir en una residencia de ancianos, DC/SRU, OASAS o centro OMH.

La inscripción en el programa es voluntaria. NY Medicaid Choice (NYMC) tiene un número de teléfono dedicado para el FIDA-IDD al (844) 343-2433. NYMC también enviará cartas invitando a las personas a inscribirse y reenviará el paquete de inscripción necesario para unirse al plan. La inscripción también es siempre prospectiva. Por ejemplo, si la persona solicita la inscripción el 5 de enero, la inscripción será efectiva el 1 de febrero. La inscripción debe completarse antes del²⁰ de un mes determinado.  

Si una persona debe o elige desinscribirse del FIDA-IDD, PHP es responsable de coordinar la transición de los servicios y ayudar a la persona a encontrar un gerente de atención si el plan es informado de manera oportuna. Si bien PHP no inscribirá a las personas en el FIDA mientras residan en un hogar de ancianos, pagarán los costos del hogar de ancianos a corto plazo, si una persona que vive en casa y ya está inscrita en el FIDA necesita esa atención.

FIDA-IDD es el único plan MLTC al que pueden unirse los inscritos en la Exoneración de HCBS de OPWDD.

Más información sobre este programa único está disponible en:

https://opwdd.ny.gov/location/partners-health-planfida-idd.  

Los planes de atención administrada a largo plazo (MLTC) son diferentes de MMC y es importante que las personas y los proveedores entiendan las diferencias. Si bien los planes de MMC, como se describió anteriormente, pagarán los servicios OPWDD o permitirán el pago de tarifa por servicio para estos servicios, los planes MLTC no pagarán por ningún servicio OPWDD. Las personas que deseen inscribirse en un plan MLTC deben elegir entre los servicios OPWDD y los servicios cubiertos por el plan MLTC, ya que no pueden estar inscritos en ambos al mismo tiempo. La única excepción a esto es el plan FIDA-IDD visto anteriormente.

Para determinar si una persona está inscrita en la atención administrada a largo plazo o en la atención administrada convencional, consulte el código del plan en ePaces y compárela con la tabla en el sitio web del DOH en:

https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf. 

PACE (Programa de Atención Integral a las Personas Mayores)

Los Programas de Atención Integral para la Tercera Edad (PACE) son un tipo de MLTC. Las personas no pueden estar inscritas tanto en PACE como en la exención HCBS de la OPWDD. La información sobre PACE está disponible en:

Programa de Atención Integral a Personas Mayores | Medicaid

Programas de Atención Integral para Adultos Mayores | Medicaid

https://www.nymedicaidchoice.com/ask/pace

Planes que atienden a personas con derecho a Medicaid/Medicare

Planes que atienden sólo a personas con derecho a Medicaid

 1 – Una persona, para recibir LTSS, está obligada a inscribirse en un Plan de Atención Administrada a Largo Plazo. Las personas con doble nacionalidad inscritas en un límite parcial se inscriben pasivamente en la FIDA.  
2 – HARP Y HIV SNP son opciones de planes alternativos solo para Medicaid para personas calificadas, que de otro modo estarían inscritas obligatoriamente en la atención administrada convencional.
3 – "Integral" se refiere a un paquete de beneficios médicos que incluye servicios agudos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, farmacia, LTSS y administración de la atención.
4 – Las personas con elegibilidad para IDD también deben cumplir con los requisitos de elegibilidad estándar indicados anteriormente en cada tipo de Plan de Atención Administrada.

Child Health Plus (CHPlus) es el seguro médico gratuito o de bajo costo del New York Statepara niños de hasta 19 años que no son elegibles para Medicaid. Los niños inscritos reciben atención a través de planes de atención administrada. Bajo CHPlus, no hay un componente de cargo por servicio y los servicios OPWDDno están cubiertos. Aquí se incluye información sobre CHPlus porque puede ser útil para familiares de personas atendidas por OPWDD.

Dependiendo de los ingresos de la familia, un niño que no tenga derecho a Medicaid puede tener derecho a Child Health Plus. Se puede obtener información sobre este programa llamando al 1-800-698- 4KIDS (1-800-698-4543) y preguntando por Child Health Plus. También se puede encontrar información, incluyendo tablas de ingresos y cobertura, en el sitio web del Departamento de Salud del Estado de Nueva York en

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

Proceso de solicitud

La solicitud de Child Health Plus se realiza a través del sitio web del New York State of Health (NYSOH) en https://nystateofhealth.ny.gov.  Para determinar qué cobertura recibirá una persona y si hay ayuda disponible para pagar la cobertura, se puede solicitar la siguiente información:

• Números de la Seguridad Social (o números de documento para los inmigrantes legales que necesiten seguro médico)
• Fechas de nacimiento
• Información sobre el empleador y los ingresos de todos los miembros de la familia
• Números de póliza de cualquier seguro médico actual
• Información sobre cualquier seguro médico relacionado con el trabajo disponible para la familia

La asistencia en el proceso de solicitud está disponible a través de los asistentes en persona (IPA), los navegadores y los asesores de solicitud certificados (CAC), todos ellos formados y certificados por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York.

Los IPAS/Navigators brindan asistencia de inscripción en persona a las personas que quieran ayuda para solicitar un seguro médico a través del Mercado. La asistencia se brinda en ubicaciones convenientes y basadas en la comunidad y es gratuita. Puede encontrar una lista de las ubicaciones del sitio iPA/Navigator en:

 https://info.nystateofhealth.ny.gov/IPANavigatorSiteLocations

Los CACs también están capacitados para brindar asistencia de inscripción a las personas que solicitan cobertura a través del Mercado, y pueden trabajar en lugares como hospitales, clínicas, proveedores y planes de salud. Se puede obtener más información sobre las CACs, incluyendo dónde se encuentran, llamando al 1-855-355-5777.

Proceso de conversión

Si un niño con cobertura de Child Health Plus necesita servicios de la OPWDD, comunique su caso a la unidad de transición del Departamento de Salud del Estado de Nueva York (véase más arriba). Ellos ayudarán a trasladar el caso de CHP al LDSS del condado para la cobertura de Medicaid.