Pagos de la Seguridad Social y pagos en exceso
Pagos retroactivos
Una persona puede recibir una suma global de la SSA por beneficios para los que la persona era elegible en meses anteriores. Esto se denomina beneficio retroactivo del Seguro Social o SSI debido a un pago insuficiente. En ocasiones SSA solicitará un reembolso porque la persona recibió demasiado dinero, llamado sobrepago. Abordar los sobrepagos y los pagos inferiores se complica por las reglas de SSA y Medicaid, así como las políticas de OPWDD. La& Gestión de Asistencia de& Prestaciones Financieras ofrece una serie de cursos titulados “Prestaciones y derechos”, los cuales cubren brevemente los pagos a tanto tiempo, los sobrepagos y los pagos inferiores. La información de capacitación y el registro están disponibles a través del Sistema Estatal de Gestión del Aprendizaje en https://nyslearn.ny.gov
En el mes en que se recibe una prestación retroactiva, el tratamiento de la misma depende del tipo de prestación que sea. Las prestaciones retroactivas de la Seguridad Social son ingresos computables durante el mes de su percepción. Las prestaciones retroactivas de la SSI no se contabilizan como ingresos durante el mes de su percepción.
En el caso de las prestaciones retroactivas de la Seguridad Social, la agencia debe proporcionar el subsidio personal correcto para el mes y facturar el alquiler correspondiente. Si la persona debía a su agencia proveedora de servicios residenciales dinero de meses anteriores y el pago retroactivo se debía a un retraso administrativo, la agencia puede solicitar la aprobación previa de la SSA para reembolsar la deuda atrasada. Los pagos retroactivos debidos a un retraso administrativo pueden utilizarse para pagar la deuda atrasada sin la aprobación previa de la SSA si la persona vive en un centro del Título XIX (ICF, DC o SRU). El pago retroactivo debe comunicarse al distrito de Medicaid de la persona, que determinará el Ingreso Mensual Neto Disponible (NAMI) para el mes en que se reciba. La Ley de Higiene Mental establece normas especiales para las personas que viven en entornos residenciales operados por el Estado. La oficina local de apoyo a los ingresos puede asesorar en estos casos.
En el caso de los pagos retroactivos de la SSI, la agencia sólo puede facturar el importe global si ha solicitado recientemente la SSI o un cambio de representante del beneficiario y no ha podido facturar el alquiler hasta que hayan comenzado los pagos de la SSI (retraso administrativo). En este caso, la agencia puede solicitar la aprobación previa de la SSA para facturar el importe estándar del alquiler por cada mes a partir de la fecha de la elegibilidad del SSI o de la admisión en la residencia, lo que sea posterior. La agencia debe asegurarse de que el subsidio personal del individuo para ese periodo está reservado antes de que pueda producirse cualquier facturación.
Las prestaciones retroactivas de la Seguridad Social y la SSI están excluidas por Medicaid y la SSI como recurso contable durante los 9 meses siguientes al mes en que se recibe la suma global. La persona puede gastar o proteger el pago retroactivo durante este periodo. Si la suma es demasiado grande para gastar durante el período de exención de 9 meses, la OPWDD alienta el uso de un fideicomiso de devolución de primera parte con disposiciones para las necesidades suplementarias de la persona (fideicomiso de necesidades suplementarias o SNT). Este dispositivo legal protegerá el recurso mientras permite a la persona tener acceso al dinero para sus deseos personales durante su vida. Puede encontrar más información sobre los fideicomisos y los acuerdos de sepelio en la Guía de Recursos para el Desarrollo de Beneficios. Una vez finalizado el periodo de exención de 9 meses, si los fondos restantes de la suma global no han sido protegidos en un recurso exento, se convierten en un recurso contable. Al igual que cualquier otro recurso, debe declararse al SSI y a Medicaid si hace que la persona supere el límite de recursos para cualquiera de los dos programas.
Pagos excesivos del SSI
A veces, una persona recibe más SSI del que le corresponde. Esto se denomina sobrepago. Los fondos ahorrados del subsidio personal pueden utilizarse para reembolsar un exceso de pago de la SSI. La persona debe recibir la totalidad de su subsidio personal mensual del mes anterior a la devolución y el reembolso no debe afectar a la capacidad de la persona para satisfacer sus necesidades personales actuales o futuras previsibles. Si la persona o su representante de pago (RP) considera que no se le ha pagado en exceso, debe presentar un recurso ante la oficina de la Seguridad Social. Las normas de la Seguridad Social exigen que la persona que reembolse los fondos sea la responsable del pago en exceso; por lo tanto, si un RP anterior fue responsable del pago en exceso o la Seguridad Social cometió un error, debe presentar un recurso ante la oficina de la Seguridad Social. Si la persona o el RP no puede permitirse devolver el exceso de pago, puede solicitar una exención del mismo. Se sugiere que solicite la exención antes de utilizar los fondos conservados para reembolsar.
Una persona que recibe un pago excesivo de SSI debido a salarios no declarados puede devolver el pago excesivo de SSI con los salarios conservados, pero no se le puede facturar una renta con los salarios conservados una vez que se suspende el SSI.
Ingresos devengados
En ocasiones, el director de la agencia residencial puede recibir el salario en nombre de las personas que están empleadas. Si la persona recibe su salario directamente, la normativa exige que la agencia ayude a la persona a administrar su dinero cuando sea incapaz de manejar sus propios fondos. La agencia debe ayudarles a obtener los salarios, depositar los fondos en sus cuentas y pagar el alquiler. La agencia debe trabajar con la persona para enseñarle a manejar y administrar el dinero, incluyendo la responsabilidad de pagar las deudas. La agencia no puede obligar a la persona a tomar medidas específicas con su salario, como exigir el depósito directo o entregar su salario al personal de la residencia. Debe haber documentación en el expediente que demuestre que se ha hablado de la gestión del dinero.
Si el organismo residencial es el representante del beneficiario, debe comunicar los salarios a la Administración de la Seguridad Social en el caso de los beneficiarios del SSI y al distrito de Medicaid en el caso de los beneficiarios de la Seguridad Social. Si la persona no tiene un representante del beneficiario, debe comunicar su salario. Es posible que la persona necesite la ayuda del personal de la residencia o del gestor de cuidados para realizar los informes requeridos.
Si la persona no quiere compartir el importe de sus ingresos con la agencia, esto puede crear problemas. La agencia no puede informar a los organismos pagadores de prestaciones como se requiere y puede no ser capaz de calcular correctamente el subsidio personal de la persona. Si esto ocurre, la agencia debe tratar de obtener la información directamente del empleador; para ello puede ser necesaria una autorización para divulgar la información a la agencia. Documente cualquier problema y anote que se habló de la gestión del dinero.
En el caso de las personas que reciben SSI, la cuantía de su prestación SSI puede reducirse en función de la cuantía de su salario contable mensual. El subsidio personal puede provenir tanto de los ingresos no ganados como de los ganados. El representante del beneficiario debe documentar las fuentes de ingresos de una persona cada mes, incluyendo el cálculo de la exclusión de los ingresos ganados, y la prueba de que recibió la cantidad completa del subsidio personal legal de sus ingresos contables. Para más información, consulte los apartados Exclusión de los ingresos del trabajo y Ejemplos de cálculo.
Pagos de alquiler y de proveedores
La parte del salario que es computable puede utilizarse para pagar el alquiler de una persona o el pago del proveedor de cuidados familiares después de que el importe del subsidio personal se entregue o se reserve para la persona.
Documentación de los ingresos obtenidos
La agencia residencial debe documentar los ingresos percibidos por las personas a las que atiende. La documentación de los ingresos que la agencia tiene para una persona puede ser en forma de depósito en la cuenta personal o en el libro de contabilidad residencial.
Responsabilidades de la Agencia
No siempre está claro qué cubre la tarifa de la agencia, qué debe pagar la agencia y qué puede pagarse con la asignación personal. Cada agencia debe tener una lista de los servicios y artículos cubiertos en su tarifa de acuerdo con NYCRR 635.9 Provision of Required Supplies and Services. Utilizar la asignación personal para pagar servicios o artículos que el proveedor debe pagar o suministrar es un delito de clase A. Un área que da lugar a muchas preguntas es la de los gastos médicos.
Gastos médicos
Las ICF, los DC, las SRU, las IRA, los CR, las escuelas certificadas por la OPWDD para discapacitados del desarrollo, los hospitales especializados y las agencias patrocinadoras de los hogares de atención familiar son responsables de todos los gastos médicos y dentales necesarios que no estén cubiertos por Medicaid, Medicare u otro seguro médico. Cuando la agencia es también el representante del beneficiario, la normativa estatal prohíbe el uso de la asignación personal para gastos médicos, incluso con el permiso de la persona, a menos que se cumplan las excepciones por exceso de recursos o una reducción de gastos de Medicaid. Esto protege los recursos de la persona del abuso.
Aunque los gastos de las dietas personales deben reflejar las preferencias de la persona, esta norma es secundaria si aparece una prohibición específica en otra parte de la normativa. La normativa se aplica cuando el organismo es el beneficiario y cuando gestiona cualquier cantidad de dinero recibida del beneficiario o de la persona a la que sirve. Esta normativa no se aplica a los beneficiarios externos (por ejemplo, un familiar) ni a las personas que reciben sus prestaciones directamente.
La agencia es responsable de pagar los copagos y las franquicias, que son gastos médicos. Esto incluye los exigidos por los planes de seguro médico privados, incluso si la persona paga la prima con su salario. Si una persona elige, por su cuenta, ir a un proveedor que no acepta Medicaid y hace los arreglos independientemente del personal de la agencia, los fondos personales del individuo pueden ser utilizados para pagar los copagos y deducibles. Si un padre o defensor decide llevar a un individuo a un proveedor que no participa en Medicaid, y la agencia no ha dado su acuerdo previo, la persona que tomó la decisión es responsable de pagarlos. La agencia puede optar por pagar estos costes, pero no es un requisito. Es importante que el personal de la agencia participe en la toma de decisiones sobre los proveedores médicos y que las familias comprendan el impacto de tomar decisiones sin acuerdo previo.
La agencia es responsable de todos los procedimientos dentales médicamente necesarios. Si una persona opta por comprar artículos que son puramente cosméticos, puede utilizar la asignación personal.
Medicaid puede considerar que un puente dental es puramente cosmético. La agencia debe documentar la denegación y apelar la decisión antes de utilizar la asignación personal para comprar el puente. Si la apelación mantiene la decisión de que el procedimiento es puramente cosmético, debe documentarse para que quede claro que el procedimiento no se considera médicamente necesario. En estas circunstancias, si se satisfacen las necesidades actuales y previsibles de la persona, ésta puede optar por utilizar la asignación personal para adquirir el artículo.
Ejemplo 1 - Gastos médicos
Jennifer necesita gafas. Las gafas suelen ser pagadas por Medicaid, Medicare u otro seguro médico. Si Medicaid, Medicare u otro seguro médico no cubre el costo de los anteojos, la agencia es responsable de pagarlos porque son médicamente necesarios. La asignación personal no puede utilizarse para pagar artículos o servicios médicamente necesarios.
Jennifer recibe un par de gafas pagadas por Medicaid, pero no le gusta el estilo. Quiere comprar un segundo par de gafas con montura de diseño, porque prefiere su aspecto. Dado que Jennifer decide tener un par de gafas adicional, sus fondos de asignación personal pueden utilizarse para pagar el par adicional, ya que no es médicamente necesario tener un segundo par de gafas con la misma graduación. La utilización de los fondos de la asignación personal para un segundo par de gafas que no es médicamente necesario debe estar respaldada por el PEP de la persona y debe haber documentación que demuestre que es la persona la que decide comprar el segundo par. Sin embargo, si necesita gafas separadas para leer y para ver de lejos, son médicamente necesarias y no se puede utilizar el subsidio personal para el par adicional con una prescripción diferente. Si el seguro médico no cubre el segundo par médicamente necesario, la agencia debe pagarlo.
Ejemplo 2 - Gastos médicos
A Jeff le gustaría depilarse parte del vello de su cuerpo. No le gusta la idea de la depilación con cera porque ha oído que es incómoda. Su madre quedó satisfecha con su dermatólogo y los resultados obtenidos recientemente y ha descubierto que la depilación láser es más permanente. Como la depilación es cosmética y Jeff la elige, puede utilizar su asignación personal para pagar las citas y los tratamientos con láser.
Excepciones a los gastos médicos
Si una persona no tiene derecho a Medicaid sólo porque sus recursos contables superan el nivel de Medicaid, el importe sobrante de los fondos personales ahorrados de la persona puede gastarse en facturas médicas. Una vez que los recursos contables de la persona han disminuido hasta el nivel de recursos de Medicaid, el gasto de los fondos de la persona en gastos médicos debe terminar. Se debe presentar una solicitud de Medicaid tan pronto como la persona esté por debajo del nivel de recursos de Medicaid. Guarde los recibos y la documentación de los gastos médicos, ya que Medicaid realizará una revisión de los recursos antes de conceder la elegibilidad a la persona. Póngase en contacto con el distrito local de Medicaid para obtener más información sobre los "gastos de recursos".
El exceso de ingresos contables puede utilizarse para pagar facturas médicas en determinadas circunstancias (por ejemplo, el gasto de Medicaid). Una persona que reside en una CR o IRA puede utilizar el exceso de ingresos contables para pagar su spenddown de Medicaid o para pagar los gastos médicos. Una vez que la persona ha cumplido con el spenddown de Medicaid, Medicaid debe pagar todos los demás gastos médicos del mes. Si la persona recibe un servicio médico que no es reembolsable por Medicaid y ya ha cumplido con el spenddown de Medicaid, la agencia residencial es responsable de pagar el servicio. La información detallada sobre el programa de spenddown de Medicaid se proporciona en el curso de formación de la OPWDD "Benefits and Entitlements". La información sobre la formación y la inscripción está disponible a través del Sistema de Gestión de Aprendizaje del Estado en https://nyslearn.ny.gov/.