Preguntas frecuentes sobre el 2022de Reembolso Familiar del FSS de la OPWDD -02R

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Preguntas frecuentes sobre el 2022de Reembolso Familiar del FSS de la OPWDD -02R

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Preguntas y respuestas

  1. ¿Es necesario presentar nuevas solicitudes para solicitudes/bienes/servicios preautorizados ya aprobados antes de que el ADM entre en vigor 7/1/22? 
    1. No. Siempre que lo que se aprobó anteriormente cumpla con los requisitos descritos en el ADM, la solicitud aprobada anteriormente puede permanecer.
  2. ¿Están obligados los proveedores a aceptar recibos/solicitudes de reembolso 90 días después de que finalice el año del contrato?
    1. No. Los proveedores no están obligados a aceptar recibos/solicitudes de reembolso 90 días después de fin de año. Pueden optar por restringirlo a menos de 90 días. Se sugirió el 90 días para dar a los proveedores tiempo suficiente para cerrar todo lo del año anterior.
  3. ¿Es necesario que el comité se reúna para un reembolso de emergencia o eso se puede hacer simplemente a nivel del proveedor?
    1. Sí. Se requiere que el comité se reúna para todo tipo de reembolsos, incluido el reembolso de emergencia.
  4. ¿Cómo deben manejar los proveedores el cambio del límite de gasto a mitad del año del contrato?
    1. Dependerá de los recursos disponibles del proveedor para determinar si puede reembolsar más de $3000 en este año de contrato. El proveedor debe cumplir con los niveles de prioridad y tendrá que equilibrar cuánto puede reembolsar con la cantidad de personas a las que se espera que atienda dentro de su plan de trabajo contractual.
  5. ¿Pueden los proveedores establecer un límite más bajo que el límite estatal para un bien/servicio específico? Por ejemplo, $750 por persona solo para relevo.
    1. Sí. El ADM no impide que los proveedores establezcan un límite más bajo que el límite estatal para un bien/servicio específico.
  6. ¿Las solicitudes y los formularios de verificación de relevo requieren firmas originales o están permitidas las firmas digitales/electrónicas?
    1. Las firmas electrónicas/digitales están permitidas. Tenga en cuenta que la OPWDD ha eliminado las referencias a las "firmas originales" del ADM y de todos los archivos adjuntos.
  7. Bajo la Sección B: Elegibilidad, indica que la persona debe residir con un miembro de la familia no remunerado. ¿Qué significa eso? Tenemos padres que acceden a CDPAP, ¿esto significa que están descalificados?
    1. Para ser elegible para ser considerado para el reembolso de FSS, las personas deben: 
      • Haber establecido la elegibilidad para los servicios de la OPWDD; y
      • Residir con uno o más miembros de la familia no remunerados (es decir, familia biológica, adoptiva o extendida o cuidador no remunerado en ausencia de familia biológica, adoptiva o extendida).

    2. El programa CDPAP permite que a los familiares/cuidadores se les pague como personal del CDPAP mientras viven con la persona a la que les proporcionan el CDPAP. CDPAP también permite que alguien que vive fuera del hogar brinde servicios de CDPAP.

      Los familiares/cuidadores que proporcionan CDPAP a una persona con la que viven no son elegibles para el Reembolso Familiar de FSS por relevo. Cuando una persona recibe CDPAP solo de uno o más miembros del personal que viven fuera de su hogar, su familia es elegible para solicitar el Reembolso Familiar de FSS por relevo.

      A partir de 3/13/2025, las personas que residen con uno o más miembros de la familia a los que se les paga para proporcionar CDPAP pueden ser elegibles para solicitar el Reembolso Familiar de Servicios de Apoyo Familiar (FSS) específicamente para bienes y servicios.  Las personas que residen con uno o más miembros de la familia a los que se les paga para proporcionar CDPAP no serán elegibles para solicitar el Reembolso Familiar de los Servicios de Apoyo Familiar (FSS) para el reembolso de relevo. 

  8. ¿Puede una persona recibir el reembolso del FSS si tiene un presupuesto de autodirección y ha agotado OTPS, IDGS y/o FRR?
    1. No. Las personas pueden considerar acceder al reembolso familiar de FSS si han explorado esos mecanismos de financiamiento específicos de autodirección (es decir, OTPS, IDGS, FRR) y se les ha negado o como un reembolso de emergencia.  
  9. ¿Es necesario que una persona tenga un administrador de atención o que esté inscrita en la coordinación de atención para recibir el reembolso familiar de FSS?
    1. No, la administración de la atención no es un requisito para solicitar el reembolso familiar de FSS.
  10. ¿Con qué frecuencia se permiten las solicitudes de reembolso de emergencia por persona?
    1. Las solicitudes de emergencia pueden permitirse solo una vez por cada tipo de emergencia enumerado en el ADM.
  11. ¿Cómo se deben tratar los bienes/servicios que no están específicamente enumerados como permitidos o no permitidos en el ADM?
    1. Los proveedores pueden continuar reembolsando los bienes/servicios que ya han preaprobado si cumplen con los criterios descritos en el ADM. Los proveedores deben enviar cualquier artículo que no esté cubierto en la lista en el ADM a su Oficina Regional de Campo (RFO) a la Oficina Central para su consideración antes de que la persona sea reembolsada para garantizar la consistencia en todo el estado.
  12. ¿Cuáles son los requisitos del comité de reembolso familiar?

    1. Como se señaló en la pg. 5 del ADM: Los proveedores de FSS deben tener un Comité de Reembolso Familiar (el "Comité") para revisar las solicitudes de reembolso. Los comités deben contener al menos cuatro (4) miembros, y deben incluir: 
      i. Persona(s) con discapacidades del desarrollo; o 
      Ii. Miembros de la familia o defensores de personas con discapacidades del desarrollo; y 
      Iii. Al menos dos (2) personas que no son empleadas por la agencia proveedora de FSS.

      El Comité debe reunirse según sea necesario para revisar las solicitudes. El Comité solo puede aprobar solicitudes de reembolsos a través de FSS cuando la solicitud establezca que: 
      Yo. La persona ha establecido su elegibilidad para los servicios de la OPWDD; 
      Ii. El individuo/familia cumple con los criterios de elegibilidad de FSS; 
      Iii. La solicitud de reembolso no puede ser financiada por ningún otro mecanismo de financiación; 
      Iv. La solicitud de reembolso no excede los límites contractuales y/o el límite de gasto individual; 
      v. Artículo o servicio solicitado: 
      un. Está relacionado con la discapacidad intelectual o del desarrollo de la persona; 
      b. Apoya una calidad de vida comparable, en la medida de lo posible, a la de las familias en situación similar sin un miembro de la familia que tenga una discapacidad del desarrollo; 
      c. Maximiza el potencial del individuo; y 
      d. Apoya al individuo para que permanezca en casa con su familia.

  13. ¿Puede una persona inscrita en Self-Direction, pero aún en la fase de inicio, recibir un reembolso familiar?
    1. La persona solo es elegible para el reembolso familiar antes de la aprobación del presupuesto inicial de autodirección de la persona o en las circunstancias descritas en la pregunta 8.
  14. ¿Cuáles son los requisitos para una solicitud de reembolso de ropa permitida?
    1. Se necesitaría una justificación clínica si la solicitud de ropa se basa en comportamientos o incontinencia directamente relacionados con el diagnóstico de I/DD del individuo y debe incluirse en el Plan de Vida si alguien está inscrito en una Organización de Coordinación de Atención (CCO). Cuando se solicita ropa como una necesidad (ver #21 para más información), no se requeriría una justificación clínica.
  15. ¿Qué se necesita específicamente para una justificación clínica adecuada?
    1. La familia debe proporcionar al proveedor de FSS una justificación clínica que indique un impacto significativo, definible y positivo en el individuo/familia directamente relacionado con la salud, la seguridad y el bienestar emocional, la normalización de la vida, la accesibilidad a los servicios necesarios, el crecimiento personal y/o el desarrollo del individuo. La justificación clínica debe estar clínicamente indicada y fundamentar la necesidad del artículo o servicio que se solicita. La justificación clínica debe estar respaldada por un médico y demostrar una clara conexión con la discapacidad intelectual o del desarrollo del individuo. Es aceptable la justificación clínica de los médicos que trabajan dentro de su ámbito de práctica, incluidos, entre otros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, terapeutas del habla, médicos, enfermeras registradas. El médico debe proporcionar una carta firmada y fechada dentro de un año de la solicitud (en papel con membrete formal) que demuestre la necesidad según los criterios enumerados anteriormente en este párrafo.
  16. ¿Cuándo se requieren las justificaciones clínicas?
    1. No se requieren justificaciones clínicas cuando la base de la solicitud es una necesidad, respiro, programas de recreación, campamentos y otros artículos/servicios que no están impulsados por una necesidad clínica específica. Los proveedores de FSS necesitan obtener justificaciones clínicas y/o órdenes médicas en las que la necesidad del artículo/servicio se identificó como parte de un servicio médico o clínico (consulte el FSS ADM, Sección N para obtener más detalles). También se requiere una justificación clínica para el reembolso de dispositivos electrónicos por parte del FSS, como se detalla en el FSS ADM, Sección J., Dispositivos electrónicos. Consulte la pregunta (#15) para obtener información específica que debe incluirse en la justificación clínica. Para obtener más información sobre las solicitudes de ropa, consulte la pregunta #14.
  17. ¿Es permisible el reembolso parcial de un bien o servicio?
    1. Según la ADM, como servicio pagado por el estado, cualquier bien o servicio debe ser rentable, lo que significa que siempre que un artículo comparable esté disponible a un costo menor, el artículo de menor costo debe comprarse o utilizarse. El reembolso parcial de los bienes y servicios queda a discreción del proveedor.
  18. ¿Cómo se debe priorizar a las personas que solicitan el reembolso de relevo en términos de inscripción en la exención?
    1. Las personas inscritas en cualquier Servicio de Exención deben explorar el relevo de Exención antes de acceder al Relevo Familiar Reembolsado de FSS. La persona/familia con su Administrador de Atención (CM), si corresponde, debe explorar si hay oportunidades de relevo de Exención disponibles. Si no hay personal disponible de ningún proveedor de relevo de exención, las personas / familias pueden solicitar un relevo familiar reembolsado de FSS.
  19. ¿Cómo se debe documentar el reembolso familiar de FSS en el Plan de Vida de una persona?
    1. Según la ADM, para aquellos que tienen un FSS (CM) deben figurar en la Sección V del Plan de Vida. Además, en la Sección I del Plan de Vida se debe incluir la referencia a los bienes o servicios solicitados. Esto es necesario para proporcionar una mejor comprensión de por qué el bien o servicio está siendo considerado para el reembolso familiar.
  20. ¿Se permite un respiro durante las horas en que un padre/cuidador está trabajando?
    1. Los gastos rutinarios en los que uno incurriría al cuidar a un ser querido sin discapacidad o criar a un hijo siguen siendo responsabilidad (fiscal) del cuidador.  El relevo financiado por FSS, y el relevo por definición, no está destinado a ofrecer una cobertura continua y a largo plazo para el cuidado, sino a permitir que el cuidador tenga un descanso ocasional en las necesidades de cuidado de rutina.  Tanto la regularidad de este servicio como la frecuencia con la que se presta deben ser evaluadas por el proveedor del SFS en términos de idoneidad y necesidad.  Los fondos de relevo nunca deben superponerse con los servicios pagados/de exención de Medicaid o la programación educativa (y ocurrir fuera del día académico programado regularmente).
  21. ¿Qué significa la ropa como necesidad?
    1. La ropa, como necesidad, puede incluir prendas especialmente diseñadas para personas con discapacidades físicas o ropa/artículos recetados médicamente para los cuales no hay otros fondos disponibles. Según la ADM, la ropa puede financiarse si hay necesidades específicas relacionadas con la discapacidad intelectual/del desarrollo (I/DD) (por ejemplo, masticación excesiva, destrucción debido al comportamiento o incontinencia) donde la ropa necesita ser reemplazada con más frecuencia de lo que normalmente se esperaría.  La ropa relacionada con la discapacidad intelectual/del desarrollo (I/DD) debe estar clínicamente indicada (es decir, incluida en el Plan de Vida o con documentación de respaldo).  La ropa como necesidad también puede incluir artículos relacionados con la salud/seguridad, las necesidades funcionales o ambientales.  A menos que esté suficientemente justificado, sigue siendo responsabilidad del cuidador proporcionar ropa y las necesidades diarias de vestuario a los niños y adultos bajo su cuidado como un gasto de bolsillo que no está cubierto de otra manera.
  22. ¿Se puede incluir más de un proveedor de FSS en un presupuesto de autodirección?
    1. Sí, se pueden enumerar varios proveedores. Solo hay un campo en la plantilla de presupuesto de autodirección de la OPWDD para los proveedores de FSS en la pestaña Proveedor directo comprado. Los corredores pueden y deben ingresar todos los nombres de los proveedores en este campo.  Las personas que se autodirigen y solicitan el reembolso de FSS deben incluir los gastos totales de FSS en su presupuesto de autodirección.  Todos los servicios financiados por el FSS (si se reciben a través de varios proveedores del FSS) deben incluirse en el presupuesto, incluso si no se pueden detallar.  Cualquier reembolso de FSS se cuenta para el total de su Cuenta de Recursos Personales (PRA).  El costo anual total de FSS en el presupuesto de autodirección debe ser el monto agregado de todos los proveedores. El Plan de Vida, como documento correspondiente que respalda los servicios presupuestados Autodirigidos, debe enumerar a todos los proveedores de FSS en las secciones requeridas del Plan de Vida.
  23. ¿Pueden las familias solicitar múltiples reembolsos de FSS a través de varios proveedores de FSS en el mismo año?
    1. Lo ideal es utilizar un proveedor por servicio para evitar duplicaciones y/o pagos excesivos.  Por ejemplo, una persona no debe estar inscrita en varios programas de Relevo Familiar Remunerado de FSS (situacionalmente y solo con la aprobación previa de la RFO).  Sin embargo, la OPWDD reconoce que puede haber ocasiones en las que una persona/familia puede beneficiarse de recibir servicios de FSS separados y distintos de múltiples agencias (por ejemplo: grupo de apoyo de hermanos, reembolso familiar de FSS por bienes, campamento de FSS...).  En estos casos, puede ocurrir el acceso a múltiples proveedores, según esté justificado y aprobado.   Es responsabilidad del CM (según corresponda) alertar a los proveedores de FSS sobre cambios en el estado, la necesidad o la elegibilidad de la persona.  Todas las necesidades y servicios deben estar actualizados y debidamente documentados por CM en el Plan de Vida.  Es responsabilidad de los proveedores de FSS, con la supervisión proporcionada por su RFO, colaborar y coordinar con los proveedores de FSS asociados que también pueden ofrecer servicios de reembolso familiar de FSS para evitar la duplicación, así como la sobreutilización de fondos más allá del límite anual permitido de $3000 . A lo largo del año del contrato, los proveedores de FSS deben revisar rutinariamente sus inscripciones en el programa FSS en CHOICES para asegurarse de que las listas estén actualizadas y reflejen con precisión las inscripciones/terminaciones y para monitorear cualquier conflicto/superposición de servicios que pueda impedir el financiamiento.
  24. ¿Puede un miembro que no sea de la familia y que resida dentro del hogar de la persona proporcionar un respiro?
    1. No. Los proveedores de relevo, ya sea que estén relacionados con la persona o no, deben residir fuera del hogar de la persona.
  25. ¿Puede una persona acceder a FSS durante el proceso de redeterminación (durante el período entre el estado de elegibilidad provisional y total)? 
    1. La elegibilidad de los niños que se determina por primera vez que son elegibles provisionalmente para los servicios debe ser revisada nuevamente por la (RFO) antes de que el niño cumpla ocho años. El departamento de elegibilidad notificará a la familia y, si corresponde, al CCO, de la necesidad de documentación actualizada para esta revisión antes del octavo cumpleaños del niño para garantizar la continuidad de los servicios y la elegibilidad. Para evitar cualquier lapso en los apoyos necesarios o beneficiosos a lo largo de este período de reevaluación de elegibilidad, los servicios de FSS pueden continuar hasta el momento en que la RFO emita una determinación final de elegibilidad (por ejemplo, este plazo puede extenderse más allá del 8cumpleaños de la persona hasta que se emita la determinación final). Este subsidio se extiende tanto a los programas existentes de FSS como a los servicios que la persona/familia puede recibir o en los que pueden estar inscritos (como el reembolso familiar). Los servicios de FSS recién solicitados no pueden ser apoyados para personas de ocho años o más que no han tenido su elegibilidad provisional reevaluada.